从“扶阳”论治类风湿关节炎

王步青，魏中海

（山西中医学院第二中医院，山西 太原 030024）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以累及周围关节为主的多系统自身免疫性疾病，其特征为对称性、多个周围性关节的慢性炎症性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程［1］。RA在中医属于痹证、顽痹等范畴，一般认为本病多因营卫俱虚，气血不足，感受风寒湿热等外邪所致。笔者师从魏中海教授，在临证中，魏教授运用扶阳理论治疗RA，疗效甚佳，兹将体会介绍如下。

1 病因病机

《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，指出寒邪与湿邪对痹证的影响。魏教授常常告诫：“虚寒易致痹”，平素过食生冷、滥用苦寒、积劳成损等可造成机体阳气虚损，而易致寒湿之邪痹阻经络。素体阳虚者也易致寒湿之邪深伏于体内，遇外因而诱发，形成迁延难愈、反复发作之顽痹。

在体内，肾之阳气是否充沛是寒湿生成之关键，也是祛除寒湿之关键。若阳气虚衰，下焦阴浊之气盛行，停滞体内，或正气虚弱，无力抗邪，风寒湿外袭，可深入经络、关节等，痹阻气血，形成痰瘀互结［2］。

2 治则治法

辨证施治是中医理论的一大特色，“阳虚阴盛，虚邪伏络”是RA的主要病机，所以“扶阳抑阴，蠲痹通络”为其基本治则。

2.1 扶阳抑阴治本

肾阳虚衰，温煦失司，阴寒内盛，湿滞瘀阻，为RA之基本病机。虚阳布散于外而见阴盛格阳，上浮则虚阳浮越，化火致虚火上冲，均为真寒假热证，是阴寒极盛的假象。临床中，应用大剂量辛热燥烈之品以振奋一身之阳气，使之压抑亢盛之阴寒，以冀达到抑阴之目的，令阳气回复，则阴寒自退。对于兼有虚阳浮越、上冲者，可在回阳的基础上，酌加重镇潜阳的药物。

2.2 蠲痹通络治标

邪气分为外感之邪与内伏之邪，外感之邪包括风、寒、湿邪，内伏之邪为痰湿与瘀血等。外邪入络，可导致络中气、血、津液郁滞，或导致脏腑功能失调而变生内邪，深伏于络脉之中。临证时在扶阳的基础上，可酌加化痰、理气、活血等，使外邪散，内邪除，络气通。

3 用药特点

3.1 以辛温为治

阳气充足，机体的功能活动才正常，故虚阳宜温。阳气宜通不宜滞，通则气血冲和，滞则万病丛生。魏教授在重视温阳的同时，强调阳气的通畅，“若五脏元真通畅，人即安和”。 阳气主动、主升，阳气不升，则浊阴不降，阴寒内停。因此，临床用药宜温、宜通、宜升。

临床以辛温为治，盖辛能通络，温能散寒，“络以辛为泄”，“辛气最易走表，当求其宣络者宜之。”药用辛通，使脉络瘀/郁滞得以散通，气机调畅。魏教授通络每以辛味为主，辛味通络是其治疗络病的重要原则之一。在痹证治疗中，无论新久络病均适宜。临床中，用大剂量辛热之品附子、细辛、干姜等作为主药。瘀滞较轻者，可加入行气活血药物；瘀滞较重者，可选用虫类药物，以搜除络中之邪；湿邪偏胜者，酌加祛风湿药；肾气虚寒，元阳无助，宜加黄芪益肾助元，使肾气得以升发，肾元之气得以恢复。

3.2 忌厚味滋补

《素问·评热病论》谓：“邪之所凑，其气必虚”，故肾阳不足者更易发生寒湿痹证。痹证初期，以邪实为主；发展到疾病后期，虚实错杂，痰、瘀、虚交阻，治疗上存在一定矛盾。魏教授认为：“阴药易碍邪”，熟地、枸杞子等气味厚腻，补之必助湿，导致痹证反复发作。故忌厚味滋补。

4 典型病例

张某，男，54岁。主诉：双下肢冷痛4个月。初诊：2009年12月15日。患者4个月前感冒后出现双下肢肌肉和关节疼痛、怕冷，伴有四肢沉重，双手小关节触痛明显。起初并未注意，自行口服中成药和止痛药，病情未缓解。现症状：双下肢冷痛、重着，步履艰难，双手小关节触痛，无晨僵，畏风怕冷，纳食可，二便调，舌苔白腻，舌下紫暗，脉濡细。既往体健，喜游泳、喜食冰镇食品。查体：四肢关节无明显变形，两下肢呈凹陷性水肿。理化检查：血尿常规正常，血沉90 mm/h、类风湿因子阳性、抗“O”625 U。中医诊断：痹病（阳气虚寒，寒湿外侵）；西医诊断：类风湿性关节炎。治法：温阳散寒、祛风除湿。处方：麻黄附子细辛汤合蠲痹汤加减。药物：生麻黄10 g，附子30 g，细辛 10 g，羌活 12 g，威灵仙 10 g，防风 15 g，独活 12 g，赤芍 10 g，姜黄 10 g，黄芪 18 g，甘草 6 g。14剂，水煎服，早晚分服。二诊：12月31日，下肢冷痛及脚肿减轻，仍有沉重感。上方加防己10 g，薏苡仁30 g，20剂。三诊：2010年1月26日，症状基本消失，行动如常，血沉 15 mm/h，抗“O”100 U，类风湿因子阴性，上方继服15剂以巩固疗效。

5 讨论

痹证在临床中较常见，“新病入络”［3］或“久病入络”均可以导致本病的发生。体质虚弱，肾阳不足，阳气不到之处，便是阴寒凝滞之所，阴寒闭阻经脉，不通则痛。方用麻黄附子细辛汤合蠲痹汤加减，加重辛热之附子、细辛的剂量，既可使太阳之寒邪从外解，又可温少阴之阳，使外邪得出，肾阳得振，表里交通，内外同治。

［1］叶任高，路再英.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：885.

［2］路志正.北方也多湿邪论［J］.中华中医药杂志，2006，21（9）：515-518.

［3］李梢.类风湿关节炎从“络”辨治及寒热方剂作用机理研究［M］.2001：33.