尺神经骨膜外前置术治疗肘管综合症的临床应用研究*

谢学升 刘连忠 刘发生 亓英国 王石磊 刘文华

(1.泰山医学院附属莱芜医院，山东 莱芜 271100；2. 潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261053)

目前，对肘管综合征手术治疗包括肘管减压、尺神经前置和肱骨内上髁切除术，或其中两者的联合术式，各家机构对不同前置方式所报道的有效性不尽相同。我们应用尺神经连同尺侧上副动脉共同骨膜外前置治疗肘管综合征32例，松解前置尺神经的同时保留了良好的血供，证实了尺神经和伴行血管共同前置的有效性，经过长期随访，取得了良好效果。

1 材料与方法

1.1临床资料

本组 32例，男 22例，女10例，年龄17 -73岁。左肘12例，右肘 20例。病史3个月-5 年，平均 7.1个月。临床分级：参照Machinnon等推荐的分期系统，中度13例，重度19例。

1.2主要仪器

普通手术器械，显微外科手术器械，leica双人双目手术显微镜，照相机，游标卡尺，硅胶管，量角仪。

1.3方 法

1.3.1手术方式设计

沿髁后沟尺神经走向做切口8-12cm，解剖分离尺神经及伴行的尺侧上副血管。结扎该血管向周围的分支并注意避免血管与神经分离。游离切口内侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前屈肌，将旋前屈肌腱膜“Z”形切开，保留2cm肌腱附着于肱骨内上髁，切断屈肌总腱，并向远侧游离2-3cm，纵向切开骨膜并向两侧剥离，构建新肘管。将尺神经受压部分外膜剪开，连同伴行的尺侧上副血管一起前移于肘前骨膜外方。旋前屈肌腱膜尺侧移位后与其起点延长缝合，手术完成。

术中检测：1、尺侧上副血管的分支分布情况及其与尺神经的关系；2、尺神经病变的部位、范围、粗细等情况；3、用扩张器测量新肘管容积

1.3.2术后处理

术后常规抗生素治疗，伤口定期换药。伤口无感染，愈合良好。对病人进行跟踪随访，观察患者感觉及功能恢复情况，进行肌电图分析，统计有效率。

2 结 果

2.1尺侧上副血管的解剖 ：此血管束由 1条动脉和 2条伴行静脉组成，在上臂内侧与尺神经伴行，尺侧上副血管沿途发出3 ～ 5支营养血管进入尺神经。尺侧上副血管是尺神经在肘部的血供的主要来源。

2.2尺神经病变检测：32例手术患者尺神经病变均局限于肘管内，范围2.5～4 cm，病变神经最粗处多位于髁后沟或其近侧，φ6.95mm±0.13 mm,比其邻近正常处(平均φ3.95mm ± 0.18 mm)增粗约 75%。

2.3新肘管容积：新肘管重建后其容积变化为随屈肘而变大。选择新肘管容积相对较小的伸肘位进行测量：32例手术患者新肘管均能顺利通过φ8 mm扩张器，大于尺神经直经。

2.4术后病人恢复情况：(1)感觉恢复情况：a、麻木感：29例在术后立即消失，3例在术后24个月仍未消失。b、刺痛觉：27例在术后2个月恢复；5例好转，但部分区域仍有减退。c、两点辨别觉：与健侧手尺神经支配区相比，术前、术后均在正常范围内。(2)肌萎缩恢复情况：肌萎缩(++)13例，术后24个月恢复正常者8例，恢复至(+)5例。肌萎缩(+++)19例，术后24个月恢复正常者4例，恢复至(+)11例，恢复至(++)4例。(3)爪型手恢复情况：除1例未完全恢复外，其余恢复正常。(4)手指内收外展功能恢复情况：除3例未完全恢复外，其余在2个月内恢复正常。(5)肌电图分析：除1例未完全恢复外，其余恢复正常。(6)总的有效率：根据疗效评定标准，中度优良率为85.7%；重度优良率为75%。

3 讨 论

3.1发病机制探讨

尺神经延续于臂丛神经内侧束，含有自颈8和胸1神经根的感觉和运动纤维，与尺侧上副动脉伴行。尺神经通过肱骨内上髁时位于其上外侧区域，而尺骨鹰嘴的髁后沟位于尺神经的后方稍偏内侧，一层结缔组织被盖于两个骨性突起之间并向远侧延伸到尺侧屈腕肌的两个头之间到远侧。

从肱骨内髁与尺骨鹰嘴之间至尺侧腕屈肌之间的一段骨纤维隧道称为肘管，尺神经在肘部需通过肘管进入前臂。Dellon 1986[1]年尸解时发现部分肱三头肌成为尺神经的顶盖腱膜，屈肘时压迫尺神经。另外肘关节退变和骨性关节炎的骨质增生导致肘管狭窄也是造成尺神经肘管受压的原因之一。陈琳[2]等认为：年轻人发生肘管综合症大部分与肘部活动多、肌性组织发达有关，而中老年人则更多的是由于骨组织的增生至肘管狭窄，屈肘时肘管更窄。

3.2肘管综合征的治疗

肘管综合征是临床上常见病之一，Wilson的调查显示该征的发病率占上肢神经卡压征的第二位[3]。尺神经损伤可以导致骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹，出现环小指爪状手畸形及手指内收外展障碍、手掌尺侧及尺侧一个半指的皮肤感觉障碍。由于尺神经所支配的肌肉大部分是手内在肌，极易发生萎缩和纤维化，神经修复后功能恢复差。肘管综合征早期，保守治疗有一定效果，对中度和重度患者或轻度患者如果保守治疗无效，均应及早手术治疗。近年来国外临床报道：肘管切开减压加尺神经前置疗效是明确的，但不同的前置方式由于方法的不同疗效有所差异，皮下前置术首先由Curtis(1898)[4]提出，Dellon在他的综述中统计，用该法治疗病人，轻度患者90%取得良好疗效，中度70%，重度50%。另外为了将神经保持前置位，防止其回到髁后沟，需用吊带固定神经，这些保持神经于前置位的束带常常成为神经在新位置上受压的原因。

肌内前置术首先由Adson(1918)[5]提出，Delon统计结果显示，该法对轻、中度神经卡压显示与其它前置术相同的疗效，但对重度患者，其疗效在三种前置术中最差，复发率最高。

我们认为尺神经骨膜外前置术可使神经松弛，并避免内髁的挤压，同时由于神经被置于较深的位置，避免了直接和非直接的损伤，也由于安置神经的组织床良好，神经可以得到良好的血供而不易形成疤痕。同时我们将旋前屈肌筋膜梯形切断，延长缝合，认为可使新肘管扩大。其次是消除肘管远端的尺侧屈腕肌在尺骨膜上起始段的压迫。第三是消除肘管近端内侧肌间隔的压迫因素。因此我们认为对中、重度卡压，性骨膜外前置术疗效最佳。

3.3尺神经前置后的血供问题

尺神经的血供分为内在和外在血管系统，内在血管系统由尺神经外膜血管、束膜血管、内膜血管从及其相互交通支组成，分别位于神经外膜中及神经束之间的结缔组织中。 每支营养动脉从不同的方位和角度注入到神经外膜下，在神经干外或神经外膜下常呈“T”字形分出升、降支，纵行于神经外膜内或穿入并纵行于神经束之间，沿途发出各级分支并通过交通支吻合[6]。尺神经外部血供来源分布形式有两种类型：(1)伴行型；知名动脉及其分支发出平行于神经走向的血管，该血管在与神经伴行一段距离后横向发出营养血管，注入到神经外膜。主要见于尺侧上副动脉。(2)直入型：知名动脉的分支一经发出后，以最短的距离行向神经，注入到神经外膜。其中尺侧上副动脉发出的营养血管最多。

手术时少部分神经系膜受到破坏，该阶段神经外部血供被切断，但通过侧支循环血供仍有保证。Smith报道[7-8]，神经被剥离的长度超过6-8cm，其血供将受到影响，然而从临床解剖资料看，尺神经要达到充分前置，其游离的范围应不小于10 cm，有时甚至长达16cm。因此分析，相当一部分前置术的效果不佳，神经缺血导致瘢痕增加可能为原因之一。

本研究将尺神经连同伴行尺侧上副动脉一起前置于尺骨骨膜外，通过对本组临床资料进行分析和归纳后认为：

(1)将尺神经自肘后移到肘前，从根本上解决了屈肘对尺神经的牵拉，术后随屈肘尺神经张力渐低。术后伸、屈肘时尺神经均不受牵拉

(2)尺神经肘部受压，局部会增粗变硬。将其松解后再放回原处显然不行，骨膜外前置后新肘管较原肘管增大，可充分容纳尺神经，避免其再次受到卡压。

(3)上臂尺神经主要接受尺侧上副动脉血液供应，前臂尺神经的血供则主要由尺动脉提供[7]，由于尺动脉对尺神经的供血方式为直入式，神经前置段将不再受其供血，而尺侧上副血管为伴行式，因此，作为骨膜外前置的补充，本术式将尺侧上副血管与尺神经共同前置，不仅保障了尺神经血液供应，更由于尺侧上副动脉分支的结扎，增加了血液对神经的灌注压。

(4)尺神经骨膜外前置后实际位于肱肌、骨膜疏松组织内，有良好的组织床，这些均有利于神经病变的修复。

通过以上临床观察，可以得出结论：尺神经松解连同尺侧上副动脉共同骨膜外前置术符合生物力学及神经生理要求，为治疗中、重度肘管综合征可选择的最佳术式。

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