内固定手术治疗肩胛骨骨折

孙克富,李向东

(连云港市第一人民医院东方医院骨科,江苏连云港 222042)

肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,相对少见,合并损伤的发生率高[1]。以往多以非手术治疗为主,通过康复治疗以获得满意的疗效[2]。近年来,大多数骨科医生主张手术治疗,但大宗病例报道较少,是否需要手术治疗以及如何选择复位顺序及固定方法仍存在争议。我们采用手术治疗肩胛骨骨折 11例,随访效果较好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年 1月至 2008年 1月,采用内固定手术治疗肩胛骨骨折 11例,男8例,女3例;年龄19～63岁,平均34.3岁。致伤原因：交通伤6例,高处坠落伤3例,直接暴力打击伤2例。术前全部行前后位X线检查,10例行CT三维重建检查。肩胛颈骨折2例,肩胛颈横断骨折1例,肩盂关节内骨折 3例,5例肩胛骨体部骨折中有 3例骨折累及肩胛上切迹,2例骨折位于冈下窝,并伴有肌肉卡压。合并肋骨骨折8例(其中 6例伴发血气胸),多发性四肢骨折 5例,颅脑损伤1例,脊柱骨折 2例 ,腋神经损伤 1例,浮肩损伤1例,肩胛上神经损伤 1例。

1.2 手术方法 本组伤后7d内手术者3例,2周内6例,2周以上 2例,手术均由同一组手术医师完成。术前积极处理合并损伤,患肢制动。术前检查除包括双侧肩关节的胸部X线片、肩胛骨前后位及侧位X线片和盂肱关节的腋位X线片外,CT平扫和三维重建已基本列入常规检查,怀疑有神经损伤者,术前行肌电图检查。采用气管内插管静脉复合麻醉,以便术中控制血压减少出血。

1.2.1 手术显露 前方入路 2例,前方入路采用抬高头侧30°～45°仰卧位,即沙滩椅位,用于处理喙突和盂缘前部骨折。后方入路(Judet入路[3])9例,用于处理体部、肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折。患者侧俯卧位,患肩垫高30°～45°,切口起于肩峰内侧,沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角,直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维,沿肩胛下肌与小圆肌间隙进入(若此间隙因小圆肌存在变异而难以分离时,可部分劈开肩胛下肌下缘),以充分显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折。当肩胛骨体部骨折难于显露时,可沿肩胛骨内缘向体部钝性剥离冈下肌。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物。

1.2.2 固定方法 根据骨折部位及损伤程度不同,采用单纯螺钉固定、重建钢板与螺钉结合以及双重建钢板等固定方法,使骨折端与内植物形成“框架稳定复合体结构”,恢复肩胛骨的正常形态及力学强度。

1.2.3 术后处理 术后Dugas位绷带固定患肢。术后1～ 2 d以外固定支架固定患肩于外展45°、前屈45°,逐渐抬高患肢并行被动肩关节康复功能锻炼。视骨折稳定情况行功能训练,一般术后 3周开始肩关节主动锻炼,逐步增加强度,并配合康复训练 10周。

2 结 果

11例患者全部获得随访,随访时间6～55个月,平均21. 2个月。随访结果根据X线片、CT(5例)和临床检查确定。本组骨折均愈合,术后内置物松动 1例。本组功能预后按关节活动范围、疼痛程度及局部肌力确定,根据 Rowe的疗效评价标准[4],其中优7例,良2例,可1例,差1例,优良率81.8%。V AS评分,在 3分以下 7例,4～6分 4例。肩关节外展平均85°,前屈上举平均 155°,内旋平均 56°,外旋 40°。术后并发症主要包括：切口感染、钢板外露1例,肩关节不稳定1例,肩关节创伤性关节炎1例,异位骨化(BrookerⅡ级[5]) 2例,肩关节外展受限、肌力减弱 1例,肩峰骨折畸形愈合致肱骨头肩峰撞击征 1例。

3 讨 论

肩胛骨位置浅表位于胸壁后方,X线检查无法全面、清晰地显示其全部结构。应用螺旋 CT及三维重建技术可以充分显示损伤细节并立体展示骨折形态,对于累及关节的损伤及某些复杂骨折,CT三维重建使分类诊断的准确率得到了进一步提高,从而为指导术中整复及合理固定等提供了依据[6]。肩胛骨骨折多为高能量损伤,合并软组织损伤发生率甚高。肩胛骨骨折移位大,骨折块常损伤并嵌入周围肌肉,骨折处会产生较大血肿,可以引起肩袖肌肉痉挛,移位的骨折片有时会向后刺入肌肉或卡压肌肉,使患者无法早期活动。而骨折愈合过程中产生的骨痂,软组织的黏连及肩胛骨的畸形愈合都会影响肩胛胸壁关节的活动度。

对于移位明显的肩胛骨骨折,手术治疗能及时清除骨折端积血,骨折达到良好的复位、固定,使肩胛骨前后面平整,恢复肩胛骨周围肌肉的长度和张力。消除了肩胛骨骨折对旋转肩袖功能的影响,恢复旋转肩袖对上肢的正常杠杆作用,是肩关节早期功能锻炼的解剖和动力基础,也缩短了肩关节的制动及外固定时间,防止肌肉废用性萎缩和黏连的发生,减少了肩关节的畸形及疼痛等后遗症。关于手术时机的确定目前尚无定论,多数学者主张对移位严重的骨折,当患者全身情况稳定后宜限期手术治疗。贾健等[7]学者将肩胛骨骨折手术适应证概括如下。a)肩峰骨折：大于5～8 mm下陷畸形,妨碍肩峰下关节活动。b)肩胛冈骨折：大于5～8mm影响冈上、下肌正常滑动。c)喙突骨折：明显分离移位或压迫神经血管束。d)肩胛颈骨折：在横断面或冠状面上成角畸形大于40°,骨折移位大于 10 mm,经牵引治疗无效;合并浮肩损伤。e)肩胛骨体部骨折：肩胛骨体部外缘骨折刺入盂肱关节。f)盂缘骨折：合并肱骨头脱位,复位后遗有肩关节失稳;骨折移位大于10 mm;累及盂窝前部1/4或后部3/4。g)盂窝骨折：关节面台阶移位在5mm以上或伴有浮肩损伤。h)混合骨折：有上述骨折移位特征;合并肩袖损伤或肩胛上神经损伤。

改良 Judet人路[3]：多数类型的肩胛骨骨折及混合骨折均可采用改良 Judet入路显露。此入路在后方人路即标准Judet人路的基础上改良而成,自肩胛冈部切断三角肌起止部并向外翻转后,沿肩胛骨内缘切开附着肌肉,向外行骨膜下剥离至肩胛骨外缘及肩盂处,显露肩胛体全部、肩胛颈及肩盂后部。如需进一步显露肩盂窝,则将冈下肌在距肱骨大结节止点1cm处切断,并向两侧牵开。此入路可暴露除肩盂前部和喙突以外的所有肩胛骨部位,操作简单,术中不劈断肩背部肌肉组织,出血少,对术后肌力和活动功能影响小。于骨膜下剥离肌群,未分离冈下、小圆肌间隙,可避免损伤旋肩胛动脉升支。自肩胛内侧向外下推开软组织,通常至肩胛下间隙即已获得足够的手术暴露范围。如需探查松解肩胛下神经及其伴行血管时,也可充分、安全地显露。具体到单一骨折类型,如手术目标区较小,无须过大范围暴露时,可有选择性地采用改良 Judet入路中的一部分。如单纯肩峰和肩胛冈骨折,可选用后上方入路;如手术目标仅为肩盂或肩胛体部外缘时,后外侧入路可提供良好的显露视野。

本组病例中1例65岁女性术后并发肩关节不稳,术后肩部 M RI检查证实并发有肩袖损伤,后给予肩关节外展位制动,效果不明显,因此,在骨折复位固定的同时应强调重建肩袖及软组织功能,否则可能导致术后患肢肩关节功能恢复不理想。1例 45岁男性并发创伤性关节炎,关节内骨折复位不良是导致创伤性关节炎的直接因素,除此之外,也与术后患者长期制动,因为惧怕疼痛而拒绝功能锻炼有关。王介毅等[8]推荐术后短期三角巾悬吊,1周开始钟摆运动,4周开始旋转功能锻炼,并取得良好结果。

手术治疗肩胛骨骨折,术前全面系统检查,CT检查越来越受到重视,对于避免漏诊、误诊十分重要。对于Ⅲ型、Ⅳ型骨折,选取 Judet入路,以重建钢板固定,有操作安全、简单便捷、出血量少及损伤小等优点。坚强内固定、关节面解剖复位辅以早期功能锻炼是获得术后良好功能的关键。

[1] Stephens NG,Morgan AS,Corvo P,et al.Significance of scapular fracture in the blunt-trauma patient [J].Ann Emerg Med,1995,26(4)：439-442.

[2] Ideber R.Unusual glenoid fractures：a report on 92 casea[J].Acta Orthop Scand,1987,58(2)：191-196.

[3] Obremskey W T,Lyman JR.A modified judet approach to the scapula[J].JOrthop Trauma,2004,18 (10)：696-699.

[4] Rowe CR.Evaluation of the showlder.∥ [M].Rowe CR.The shoulder New York：Churchill Livingstone, 1988：631-637.

[5] Brooker AF,Browerman JW,Robinson RA,et al.Ectopic ossifieation following total hip replacement.Incidence and a method of classification[J].J Bone

Joint Surg(Am),1973,55(12)：1629-1632.

[6] Ebraheim N A,Xu R,Haman SP,et al.Quantitative anatomy of the scapula[J].Am J Orthop,2000,29 (4)：287-292.

[7] 贾键.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志,2003,23(2)：100-104.

[8] 王介毅,彭朝安,孙华斌,等.肩胛骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志,2009,15(7)：557-558.