PFN治疗股骨粗隆间骨折

杨晓东

(山西省和顺县人民医院骨科,山西和顺 032700)

股骨粗隆间骨折在创伤外科十分常见,手术治疗已被人们广泛接受,以往的手术方法主要是动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)和Gamma钉。近年随着髓内固定的不断发展和微创的要求,股骨近端髓内钉(proximal femoral nail, PFN)因其手术创伤小、固定可靠、可早期活动、骨折愈合率高、感染率低等优点,已在股骨粗隆间骨折的治疗中得到较好的推广和应用。我院从2007年2月至2010年3月采用PFN治疗股骨粗隆间骨折22例,随访疗效可靠,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 22例,男 13例,女 9例;年龄 36～90岁,平均69岁,其中只有1例为36岁,其余年龄均超60岁。致伤原因：走路滑倒13例,车祸伤6例,高处坠伤 3例。全部患者均在伤后24 h入院,骨折分型参照AO[1]方法分为三型,其中 A1型8例,A2型7例,A3型7例。同时患者合并心脑血管病 16例,糖尿病8例,几乎都伴有不同程度骨质疏松症。

1.2 手术方法 患者连续硬膜外麻醉下,仰卧位于牵引复位床上。在 C型臂透视下再作牵引和手法整复,将患髋置于内收、内旋位。在大粗隆顶端近侧向上后方作3～5 cm长的纵弧形切口,钝性分离外展肌后,以食指扪清大粗隆顶部的插钉点(通常是大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处)。在食指触摸的导引下扩髓并缓缓插入髓内钉,透视下确认髓内钉位置满意后,再将患肢适度外展和牵引至骨折整复满意。调整好导向器后(注意与股骨颈的前倾角一致),分别向股骨颈内旋入2枚长螺钉,在股骨干处旋入2枚交锁钉,也可仅作远侧的 1枚交锁钉固定,最后分层关闭伤口。手术时间为35～75 min,平均45min。少数骨折移位、嵌插复位困难的患者,需作股外侧切开整复,再插钉固定。手术需时较长,出血稍多,则需少量输血。

1.3 术后处置 术后 3 d内行心电监护,常规应用低分子肝素,参照王福全等[2]办法,术后第2天采取半坐位,且做下肢肌肉等长训练。术后3 d即使用CPM的被动活动,每日2次,每次1 min,术后5 d开始肌力训练,1周即下地扶拐站立不负重锻炼,4周扶单拐练习行走,对于Ⅳ型骨折不坚固和严重骨质疏松患者,上述训练适当延迟。术后抗生素使用3～7d。

2 结 果

本组22例切口均一期愈合。全部病例均获随访,随访时间8～20个月,平均12个月。其中1例死于心肌梗塞,健在者所有骨折均于术后 10～12周愈合,恢复正常行走和负重功能,髋膝关节活动正常。有2例阴雨天有隐痛,影像学X线片上无一例髋内翻发生,也无断钉、退钉及切割股骨头现象。

3 讨 论

3.1 PFN的结构特性 PFN是 AO/ASIF系统对 Gamma钉的改良。在器械的结构上,由股骨颈内的单钉,改成了一粗一细的双钉,髓内钉为短钉,内外向6°解剖型夹角,便于从大粗隆顶点插钉。与Gamma钉相比,PFN钉在股骨颈内具有一粗一细的双钉能使内固定强度更高。PFN是一种治疗不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械,因其为力臂较短的髓腔内固定,加上平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉和股骨干的 1～2枚交锁螺钉固定,使股骨干与股骨头、颈在髓内连成一体,内固定更为坚强、可靠。

3.2 PFN与DHS比较 PFN是髓内固定,其承受应力的轴心比 DHS向内移,抗疲劳能力增大,进而对骨折是否稳定要求不高,例如复位后内侧小转子的完整与否、大转子外侧髋螺钉和股骨颈拉力螺钉进针点骨皮质完整与否或粉碎骨折等,只要近端2枚螺钉放置在正确的位置,其稳定性可以满足患者早期主动和部分负重的需求。

Flahiff等[3]进行了髓内器械固定治疗粗隆间骨折的强度和稳定性的研究并与DHS比较。对8具新鲜冰冻人尸股骨粗隆施行了四种截骨术,髓内固定器械和 DHS分别成对植入,行力学测定。周期性负荷时测定微运动,以了解植入物的稳定性,一直增加负荷到固定失败。结果髓内固定器械比DHS稳定性更为明显,需要2倍的负荷方能使其失败。他认为对于骨质疏松的患者,选择髓内固定器械的效果优于选择DHS系统。

3.3 PFN手术微创特性 在确保手术效果的前提下,尽可能地减少手术创伤,少出血,即微创手术或有限手术,是外科临床医师目前乃至今后必须深入研究的课题。本组病例经闭合整复,手术采用小切口,材料采用更为坚强可靠的 PFN钉内固定,取得了满意地效果。我们认为,PFN钉治疗股骨粗隆间骨折是一种固定可靠、损伤小、不输血、可早期下地活动且疗效满意的治疗方法。

3.4 PFN在使用中存在的问题 PFN有着较低的局部和晚期并发症的发生率,以及很好的动力加压作用。但 PFN也存在以下几个问题：a)在股骨颈正确的平行插入 2枚螺钉有一定困难,尤其在身材短小的中、老年妇女,她们的股骨颈较短,股骨颈的平均直径为30mm。要使这样的股骨颈能容纳2枚较粗的螺钉(11.5mm的股骨颈螺钉和 6.5mm髋部螺钉),必须迫使我们在手术期间不断地调整钉子的位置,在实施调整的过程中,最初复位的正确性有可能丢失。同时,松骨质的保持能力也是一大顾虑,而且 2根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的风险。b)由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉,故不宜用于股骨干过度前弓的患者,否则髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质,造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正远端的错位,这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质,易使外侧皮质劈裂骨折。

[1] Mullerler ME,Nazarian S,Koch P.The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones [M].New York：Springer-Verlag,1990：118.

[2] 王福全.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果 [J].中华骨科杂志,1990,10(3)：165.

[3] Flahiff CM,Nelson CL,Gruenwald JM,et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa tion device for intertrochanteric fractures[J].J Trauma,1993,35(1)：23-27.