慢性骨髓炎的治疗现状

黄金亮,徐永清

(1.云南省昆明市成都军区昆明总医院全军骨科中心,云南昆明 650032;2.昆明医学院研究生部,云南昆明 650032)

慢性骨髓炎最根本的治疗是清除所有失活的骨和软组织,在某些病例中,骨坏死的范围是局限的,然而,在另外一些病例中,骨坏死的范围可能大到若要彻底的清创就要截肢的程度。故慢性骨髓炎治疗笼统地可分为保肢治疗和截肢治疗。一项回顾性研究显示 31例患有长管状骨慢性骨髓炎的患者,经清创、抗生素球珠植入和植骨治疗,在平均 4年的随访中,有4例接受了截肢[1]。这就提示我们要注意甄别出这类患者。本文拟对慢性骨髓炎的保肢治疗做一文献综述。

1 清创术

尽管现代医疗技术在飞速进步,但在成功的治疗慢性骨髓炎中,手术清创的质量依然是最为关键的因素[2]。需要强调的是以下治疗措施都是建立在清创的基础上。骨蝶形手术、病灶刮除术及死骨切除术是最常用的手术方法。除了手术切除所有的坏死组织以外,还要对感染的区域进行充分的冲洗。通常一次彻底是不够的,在一项对53例首次清创时细菌培养阳性的慢性骨髓炎患者的研究中,第2次清创时仍有26%的患者细菌培养阳性[3]。同时近年来又有一些新的方法报道。 Zausinger等[4]报道了联合外科清创和放射疗法治疗腰椎慢性骨髓炎,先前因椎体炎症出现大量出血被迫终止手术,后运用放射疗法处理后再行清创,出血明显减少,治愈后随访 3年骨髓炎没有复发。 Caesar等[5]报道了在钻孔、关节镜下对骨髓腔清创后用封闭双腔引流系统持续灌洗来治疗骨干骨髓炎,平均随访101个月,治愈率达 85.3%,运用该技术疗效确切且患者所受痛苦相对要小。

2 稳定患肢骨

有研究显示,在慢性骨髓炎的治疗中,坚强的内固定有助于患骨的愈合。2007年Nacoulma等[6]也有类似的报道。但同时固定物可变为细菌的孳生地,使感染持续。所以稳定患肢骨是否真的有益、使用何种固定级手术时机等都需要进一步的研究证据来证明。

3 处置死腔

当失活骨和软组织被清除,治疗的重点就转移到所遗留的死腔上来。目前常用的方法有抗生素球珠、自体骨或同种异体骨移植。抗生素球珠研究较多的有聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMM A)。Walenkamp等[7]研究表明,PM M A球珠具有填充伤口、局部组织抗生素浓度高及药物副作用少等特点,缺点是需要再手术取出。此外,运用生物降解抗生素缓释系统治疗慢性骨髓炎越来越为人们所重视。该系统具有在组织水平提供高浓度抗生素、消灭死腔、诱导骨修复和不需要拆除等优点。Lindfors等[8]用生物活性玻璃 S53P4治疗了11例慢性骨髓炎患者,平均随访24个月, 9例患者痊愈无并发症发生,1例患者骨感染已治愈,但是由于肌肉皮瓣血供原因出现皮肤坏死,还有 1例由于深部血肿导致感染,显示了良好的抗菌性、骨传导性和组织相容性。最近有人将注意力集中到比较两者的疗效,已取得一些进展。McKee等[9]比较了妥布霉素硫酸钙骨水泥与PMM A链珠清创后治疗慢性骨髓炎合并骨缺损,平均随访 38个月,两组病例(各14例)的感染清除率均为86%,硫酸钙骨水泥组8例骨不连患者7例愈合,PMM A组8例骨不连患者6例愈合,硫酸钙骨水泥组中有 5例接受了 7次手术,PMM A组中有9例接受了15次手术,硫酸钙骨水泥在治疗骨缺损和减少后续手术数量方面存在优势。自体骨具有排斥反映少及组织相容性好的特点,但来源少,而同种异体骨则与之相反。目前对同种异体骨的研究较多,也有一些可喜的成绩。Peng等[10]研究了同种异体成骨细胞与生物支架共培养3～7d制备组织工程骨治疗慢性骨髓炎的中期疗效,10例中有9例在 3～4.5个月内完全愈合。在该研究中同种异体骨显示了良好的成骨作用,且没有明显的排斥反应及其他的并发症发生。

4 软组织覆盖

慢性骨髓炎常伴有软组织缺损、骨外露,如没有合适的组织覆盖,骨髓炎难以治愈。软组织的覆盖可恢复清创处的血液供应,同时又有填充死腔的作用。手术时机常为病灶处长出新鲜肉牙组织。 Kawakatsu等[11]用背阔肌游离皮瓣治疗胫骨慢性骨髓炎,并进行了长达 16年的随访,总体结果让人满意。Nenad等[12]设计隐静脉皮瓣来治疗小腿和足部的创伤后骨髓炎,平均随访4年,皮瓣长期存活率达70%。作者讨论了影响皮瓣存活率的几个因素,即先前的手术量、是否为同一手术医生及病灶部位,总的来说隐静脉皮瓣治疗小腿和足部创伤后骨髓炎是可行的。Franken等[13]讨论了手术最佳时机、最合适的组织类型及游离皮瓣和局部转移皮瓣的选择,结果发现早期和晚期皮瓣覆盖在结果上无明显差异,两种皮瓣手术后并发症发生率无统计学差别,但游离皮瓣术后修整的机会则大大增加,筋膜皮瓣比肌皮瓣术后并发症明显增多。

5 抗生素治疗

在完成清创、处置死腔、软组织覆盖后,短期的根据药敏结果的静脉滴注抗生素和随后中长期口服抗生素是必要的。但对抗生素具体的使用时间及给药方式目前并没有达成一致。Eyichukwu等[14]回顾性研究显示,慢性骨髓炎患者在充分的外科清创后,大多数患者采用敏感抗生素静脉用药48～72 h,口服用药 48周。Howard-Jones等[15]研究表明,大多数儿童慢性骨髓炎患者先接受4～6周的静脉抗生素治疗,然后再口服抗生素2～3个月,但同时一些小的研究又表明比较短的抗生素治疗同样有效。但 Haidar等[16]已经开始反思长期抗生素是否必要,并倡导应进行大量的动物和临床实验来验证。Euba等[17]进行了关于比较口服利福平-磺胺甲基异恶唑与静脉使用氯唑西林治疗慢性骨髓炎的长期随访实验,两者的治疗结果相当。Conterno等[18]研究表明 ,静脉和口服使用敏感抗生素治疗慢性骨髓炎在疗效和使用后的相关副作用方面并无明显统计学差别。

6 肢体重建

清创留下的或损伤本身造成的节段性缺损,有时不能单独以抗生素球珠、移植骨及肌瓣来修复。目前运用较多的是Ilizarov方法。该方法的要点是切开一部分没有感染的骨皮质,使其形成一个正常的骨痂愈合过程,而后这部分骨痂由Ilizarov外固定架以小增量逐渐牵引。 Shiha等[19]报道了移植同侧腓骨联合 Ilizarov外固定架治疗胫骨慢性感染性大块骨缺损,所有患者都获得了稳固愈合。Liu等[20]报道了用单边外固定架行骨延长治疗因肱骨骨髓炎导致的肱骨骨不连伴骨短缩及骨丢失,平均随访106个月,获得优7例,良3例,差 1例的结果。 Eralp等[21]报道了用外固定架加髓内钉治疗股骨和胫骨慢性骨髓炎清创后的骨缺损或骨短缩,13例中有11例在骨修复和功能两个方面都获得优。另外,也有人用带血管的骨移植来治疗。Wang等[22]用带血管的腓骨移植来治疗 67例慢性骨髓炎伴骨缺损,治愈率达93.5%,其余的二次处理后治愈,X线片检查提示移植骨在 4～6个月内愈合,平均 4.2个月,根据 Enneking功能评分,恢复到正常肢体79%的功能。

7 高压氧治疗

这种治疗的原理是巨噬细胞和白细胞的抑菌能力与组织氧分压成正比,而骨感染处的氧张力低,可抑制免疫介质的正常活动,所以提高氧分压有利于慢性骨髓炎的治疗。再有,氧分压低时胶原合成和骨的形生受抑制,增加氧分压可使以上的功能恢复正常。此外还有研究显示,高压氧有促进血管发生、抑制厌氧菌和增强抗生素活性的功能[23]。美国海底暨高压氧医学会推荐将伤口置于 2～2.5ATA压力下,每90～120min一疗程,持续 40个疗程来治疗慢性骨髓炎。在上述条件下,动脉血氧分压上升到 1 500mm Hg以上,软组织和骨组织氧分压分别可达 500 mm Hg和 200 mm Hg[24]。Wang等[25]研究显示高压氧可作为慢性糖尿病溃疡、皮肤移植愈合不良、骨坏死、软组织放射性坏死、气性坏疽及慢性骨髓炎等的辅助治疗。Handschel等[26]研究了高压氧治疗下颌骨慢性骨髓炎,第一组先前没接受任何治疗(13例有7例复发),第二组曾接受过抗生素治疗(4例有1例复发),第三组接受过外科治疗和抗生素治疗(9例有4例复发)。由此可以看出,高压氧可作为慢性骨髓炎的一种治疗选择,可使一些病人避免抗生素或手术治疗。

综上所述,慢性骨髓炎自应用抗生素以来发病率显著下降,但在不发达国家和发展中国家依然常见。不规范治疗可能是原因之一。如果能严格按照清创、稳定患肢骨、处置死腔、软组织覆盖、抗生素治疗、肢体重建及辅助治疗的程序来管理,将大大减少慢性骨髓炎的患病人数、降低致残率及减轻患者的精神和经济压力。

[1] Cho SH,Song HR,Koo KH,et al.Antibiotic-impregnated cement beads in the treatment of chronic osteomyelitis[J].Bull Hosp Jt Dis,1997,56(3)：140-144.

[2] Tetsworth K,Cierny G 3rd.Osteomyelitis debridement techniques[J].Clin Orthop Relat Res,1999 (360)：87-96.

[3] Patzakis M J,Greene N,Holtom P,et al.Culture results in open wound treatment with muscle transfer for tibial osteomyelitis[J].Clin Orthop Relat Res, 1999(360)：66-70.

[4] Zausinger S,Schoeller K,Arzberger T,et al.Combined surgical and radiosurgical treatment of symptomatic aggressive vertebral osteomyelitis[J].Minim Invasive Neurosurg,2010,53(2)：80-82.

[5] Caesar BC,Morgan-Jones RL,Warren RE,et al. Closed double-lumen suction irrigation in the management of chronic diaphyseal osteomyelitis：Longterm follow-up[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91 (9)：1243-1248.

[6] Nacoulma SI,Ouedraogo DD,Nacoulma EW,et al. Chronic osteomyelitis at the Ouagadougou teaching hospital(Burkina Faso)：A retrospective study of 102cases(1996—2000)[J].Bull Soc Pathol Exot, 2007,100(4)：264-268.

[7] WalenkampGH,KleijnLL,deLeeuw M.Osteomyelitis treated with gentamicin-PM M A beads：100patients followed for1～12years[J].Acta Orthop Scand,1998,69(5)：518-522.

[8] Lindfors NC,Hyvonen P,Nyyssonen M,et al.Bioactive glass S53P4as bone graft substitute in treatment of osteomyelitis[J].Bone,2010,47(2)：212-218.

[9] McKee MD,Li-Bland EA,Wild LM,et al.A prospective,randomized clinical trial comparing an antibioticimpregnated bioabsorbable bone substitute with standard antibiotic-impregnated cement beads in the treatmentof chronic osteomyelitis and infected nonunion[J].J Orthop Trauma,2010,24(8)：483-490.

[10] Peng K,Xiang Z,Yang Z,et al.Clinical application of bio-derived bone transplantation with tissue engineering technique：7year follow-up[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi,2008,22(5)：606-609.

[11] Kawakatsu M,Ishikawa K,SumiyaA.Free latissimus dorsi musclocutaneous flap transfer for chronic osteomyelitis of the tibia：16-year follow-up[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(9)：691-694.

[12] Nenad T,Reiner W,Michael S,et al.Saphenous perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot：A clinical study of 50 patients with posttraumatic osteomyelitis[J].J Trauma,2010,68 (5)：1200-1207.

[13] Franken JM,Hupkens P,Spauwen PH.The treatment of soft-tissue defects of the lower leg after a traumatic open tibial fracture[J].Eur J Plast Surg, 2010,33(3)：129-133.

[14] Eyichukwu GO,Anyaehie U E.Outcome of management of chronic osteomyelitis at NationalOrthopaedic Hospital,Enugu[J].Niger J Med,2009,18 (2)：194,198.

[15] Howard-Jones AR,Isaacs D.Systematic review of systemicantibiotic treatmentforchildren with chronic and sub-acute pyogenic osteomyelitis[J].J Paediatr Child Health,2010,46(12)：736-741.

[16] Haidar R,Der Boghossian A,Atiyeh B.Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis：empiric or evidence-based?[J].Int J Infect Dis,2010,14 (9)：752-758.

[17] Euba G,Murillo O,Ferná ndez-Sab é N,et al.Longterm follow-up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(6)：2672-2676.

[18] ConternoLO,daSilvaFilho CR.Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,8(3)：CD004439.

[19] Shiha AE,Khalifa AR,Assaghir YM,et al.M edial transport of the fibula using the Ilizarov device for reconstruction of a massive defect of the tibia in two children[J].J Bone Joint Surg(Br),2008,90(12)：1627-1630.

[20] Liu T,Zhang X,Li Z,et al.Callus distraction for humeral nonunion with bone loss and limb shortening caused by chronic osteomyelitis[J].J Bone Joint Surg,(Br),2008,90(6)：795-800.

[21] Eralp L,Kocaoglu M,Rashid H.Reconstruction of segmental bone defects due to chronic osteomyelitis with use of an ex ternal fixator and an intramedullary nail：Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am), 2007,89(Suppl 2)：183-195.

[22] Wang X,Li Y,Guo J.Repairing chronic osteomyelitis complicated by long bone defect in tibia with free segmented-fibula transplantation[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2007,21(3)：278-281.

[23] Park M,K,Myers RA,Marzella L.Oxygen tensions and infections：Modulation of microbial growth,activity of antimicrobial agents,and immunologic responses[J].Clin Infect Dis,1992,14(3)：720-740.

[24] Kawashima M,Tamura H,Nagayoshi I,et al.Hyperbaric oxygen therapy in orthopedic conditions[J]. Undersea Hyperb M ed,2004,31(1)：155-162.

[25] Wang C,Schwaitzberg S,Berliner E,et al.Hyperbaric oxygen for treating wounds：A systematic review of the literature[J].Arch Surg,2003,138(3)：272-279.

[26] Handschel J,Brussermann S,Depprich R,et al.Evaluation of hyperbaric oxygen therapy in treatment of patients with osteomyelitis of the mandible[J].Mund Kiefer Gesichtschir,2007,11(5)：285-290.