磁力导航髓内钉小切口微创治疗胫骨干骨折

曾月东,何慕舜,林绵辉,迈进

(广东省深圳市龙岗中心医院骨科,广东深圳 518116)

髓内钉内固定技术已逐渐成为治疗胫骨干骨折的首选,传统髓内钉锁钉瞄准定位器精确性差,一次性锁定成功率较低,费时耗力,手术创伤大,出血多。随着技术的发展,微创将成为骨外科发展趋势。胫骨位于胫前皮下,均可以在体表触及,奠定了小切口微创手术的实际操作基础。2008年8月至2010年2月期间,我科使用磁力导航带锁髓内钉对32例胫骨干新鲜骨折患者实施了磁力导航带锁髓内钉小切口微创手术,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例32例,男20例,女12例;年龄21～63岁,平均31.2岁。损伤原因：交通事故 15例,高处坠落 8例,跌倒伤6例,压砸伤3例。骨折部位：中上段骨折6例,中段骨折 21例,中下段骨折5例。骨折类型：短螺旋型9例,横断型 23例。开放性骨折6例(Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型4例,Ⅱ型2例),闭合性骨折26例。右侧22例,左侧10例。合并伤：轻度颅脑伤2例,轻度肺挫伤5例。伤后至手术时间5～18d,平均6.3d。2例开放性骨折在5d时伤口仍有少许淡黄色渗液,2次细菌培养均为阴性,经换药伤口清洁后 14 d手术,其余 4例 7～9 d时手术。3例肺挫伤患者因胸痛排痰不畅发生肺部感染,治疗平稳后,2例在伤后15d时手术, 1例18 d时手术。所有闭合性骨折均在1周内手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 开放性骨折于入院时急诊彻底清创缝合伤口,应用有效抗生素预防感染[1],1周后伤口无感染即行骨折手术。积极治疗合并伤,病情稳定能耐受手术时手术。所有病例入院后即行跟骨结节持续骨牵引 5 d以上,以矫正骨折重叠、短缩成角、旋转移位,利于术中骨折复位。术前常规拍摄胫骨全长正侧位X线片,了解骨折具体情况。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉显效后,取平卧位,患肢大腿根部安放充气气压止血带,压力约500 mm Hg,超过1 h后放松20min。术区常规消毒铺巾,保持屈髋屈膝45°。于髌骨下髌韧带内侧作2.5～3.5 cm纵行切口,不损伤髌韧带,暴露胫骨结节上方胫骨斜坡。根据X线片选择合适的开孔点开槽,骨折近段行有限扩髓,选择合适长度直径的髓内钉(注意髓内钉远端距离踝关节面1～1.5cm,远端锁钉距骨折线4 cm以上),瞄准胫骨髓腔方向插入,助手行骨折闭合复位。如果闭合复位困难,骨折端作2～3 cm胫前纵行小切口开放复位,使髓内钉插入远端髓腔内,髓内钉钉尾必须完全位于骨皮质下。纠正骨折旋转移位和调整下肢力线,安装磁力导航瞄准锁钉定位器,当骨折远端锁定钉定位器指针位于正中“0”刻度时,2枚锁定钉孔处分别作长约1cm切口,植入2枚锁定钉。适度行骨折断端加压后,骨折近段植入 2枚锁定钉,其切口各长约1 cm。卸下定位器,拧入髓内钉钉尾螺帽,缝合切口。

1.2.3 术后处理及负重时机 术后常规抗生素预防感染,抬高患肢以利于肿胀消退,次日即可进行患肢膝踝关节伸屈功能锻炼。对于横断型骨折,患肢肿胀消退后即可开始下床负重活动(站立、行走);对于螺旋型骨折,据随访X线片见有骨痂开始形成时,即可开始进行负重锻炼。

2 结 果

术中出血量80～180 mL,平均出血量为105 mL。手术时间 35～110min,平均 45min。髌韧带内侧切口平均长度3.1cm,骨折端切口平均长度 2.6cm。顺利闭合复位插钉12例,小切口切开复位插钉20例。远端锁定钉一次性锁定30例,重新调试磁力导航瞄准器指针后成功锁定2例。所有切口均一期愈合,无感染及切口皮肤坏死。术后X线摄片检查骨折复位及内固定位置均满意且牢固。随访28例,随访时间4～12个月,平均6.3个月。骨折愈合时间平均为2.8个月,无骨折不愈合、髓内钉松动断裂及膝关节疼痛。伤肢功能按Johner-Wruhs评定标准进行评价[2],优 20例,良 7例,中 1例,优良率96.4%。

3 讨 论

4.1 磁力导航与髓内钉的完美结合 带锁髓内钉内固定已逐渐成为长骨干骨折的首选,其主要优点有：a)生物力学强度及防旋转成角作用明显优于钢板内固定,能够早期负重锻炼;b)能提供最佳的轴向稳定和有限的剪切应力,利于骨折愈合[3,4];c)具备非常高的抗扭转力[5];d)其中轴性内固定,最大限度地符合生物学固定;e)骨折不愈合后,无需取出髓内钉,再用锁定钢板内固定加植骨手术治疗可以获得良好的效果[6],因为锁定钢板可以提供骨折部位良好的稳定性[7]。磁力导航定位器与传统机械瞄准器定位髓内钉不同之处在于采用了磁铁磁力的运用,有着定位精确性高,运用方便的优点。由于骨质对髓内钉挤压,一定程度上髓内钉发生微变形,事先调整好的传统机械瞄准器定位装置会失灵,而磁力导航定位器运用髓内钉内部锁定处磁块与瞄准架探测器磁力探头相吸原理,在髓内钉锁孔完全正对时产生最大磁力[8],能适时感应到锁钉孔实际的位置,所以一次性锁钉成功率很高。

4.2 磁力导航髓内钉小切口微创治疗胫骨干骨折的适应证多数学者认为,胫骨平台下5 cm至踝关节上 5 cm的胫骨骨折为胫骨髓内钉的适应证,但是临床实践中见到胫骨骨折髓内钉内固定术后骨不愈合常常发生在踝关节上 5～10cm的胫骨骨折处,胫骨平台轻微倾斜和膝关节疼痛也常常发生在胫骨平台下5～10 cm处骨折髓内钉内固定术后。探索其原因可能为：其一,胫骨中下 1/3段骨质血运差;其二,胫骨上段和下段骨折髓内钉固定后,胫骨平台下和踝关节上10 cm范围内骨质不足以抵抗负重时加载在髓内钉上的力量;其三,胫骨平台下10 cm范围内主要是松质骨,负重后髓内钉周围的骨小梁发生微骨折及骨质吸收,钉道应力性扩大,引起髓内钉松动,容易发生胫骨平台倾斜。故胫骨干Ⅲ、Ⅳ区骨折才是交锁髓内钉最佳适应证[9]。本组病例均是胫骨平台下 10 cm至踝关节上 10 cm范围内骨折,未发现钉道松动、断钉、膝关节疼痛及骨不愈合病例。虽然髓内钉技术已经成为胫骨干骨折的首选,但是粉碎性骨折断端间缺乏有效的支撑,从而降低了髓内钉内固定的稳定性[10],所以粉碎性骨折作为本组小切口微创髓内钉治疗病例排除标准。否则在插钉过程中容易使粉碎的骨折块移位,达不到有效复位,甚至会引起明显的骨缺损,不利于骨折愈合。

4.3 磁力导航髓内钉小切口微创治疗胫骨干骨折的体会本组病例小切口微创手术,对组织损伤轻,不损伤髌韧带,骨折端血运损伤很小,术后小腿及足部肿胀程度明显轻于切开复位钢板内固定手术。胫骨髓内钉尾段有一向后的弓形弧度,是导致插钉不顺利的主要原因。我们选择靠近髌骨作髌韧带内侧切口,暴露胫骨结节上方斜坡,开槽点必须在髓腔轴线正中,且不应靠胫骨结节太近,多能顺利插钉至骨折端。扩髓所产生的碎骨屑聚集填充于骨折端能起到内植骨作用,有利于缩短骨折愈合时间。但是会破坏骨髓内血运,妨碍血管再生,阻碍骨内膜骨痂形成。生物力学研究认为,应力易过于集中在锁钉及髓内钉与髓腔密切接触部位,不扩髓导致髓内钉和锁钉折断概率明显高于扩髓[11]。故笔者认为应有限制的扩髓,不应过度扩髓,以防止引起髓内钉松动断裂。只行骨折近段扩髓即可,不必骨折远段扩髓,容易将肌肉卷入骨折端和损伤胫后神经血管。术前持续跟骨结节骨牵引对骨折复位和矫正下肢力线有着重要作用,牵引能使紧张挛缩的肌肉韧带适度松弛,既能减轻患者的疼痛,又能纠正骨折短缩移位和恢复下肢力线。插钉通过骨折端遇到明显阻力时,多为复位差,调整骨折端成角移位及侧方移位,多能顺利插入骨折远段髓腔中。如果插钉通过骨折端感到阻力减轻时,多为髓内钉尖插入到骨折旁软组织中。如果感觉到阻力很大,且小腿长度有增长,则髓内钉尖部被骨折远端骨质阻挡。经反复闭合复位不能成功时,多为骨折端有肌肉软组织嵌顿阻碍复位,则行骨折处胫骨前常规作2～3 cm纵行小切口,清除骨折端软组织再复位。

4.4 微创技术在胫骨干骨折治疗中的探索 因胫骨前方位于皮下,位置较表浅,几乎胫骨全长均可在体表触及,为胫骨干骨折的微创技术应用奠定了可行的基础。微创是未来外科技术发展的趋势,有学者经皮下微创小切口钢板螺钉内固定治疗胫骨骨折,虽然切口小,但是胫骨前皮肤血运差,皮肤坏死概率较大,容易形成皮下窦道,钢板突起致高鞋帮刺激皮肤和内踝疼痛[12]。微创手术不仅要求对组织损伤小且轻,还要求并发症少,手术时间短,患者痛苦最小而效果相同。稳定的复位是维持内固定的必要条件[13],故本组只选择了短螺旋型和横断型骨折病例,尚未尝试小切口微创治疗粉碎性和严重胫骨干骨折病例,需进一步研究并作为今后的方向。

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