老年心力衰竭患者的救治及护理

北京市怀柔区中医医院（101400）魏迎新 侯海燕 姜海燕

老年是指年龄≥80岁这一特殊群体，其在生理、心理等方面均处于极度衰老与退化状态，许多老年人同时患有多种慢性病，须长期治疗，这为临床救治及护理带来很大困难。心力衰竭[1]是指在静脉回流正常的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需求而产生的一种临床病理综合征。也可以说，由于心室功能失常及病理重构而导致的渐进性综合征。各种原因引起的心脏负荷过重，心肌病损及收缩力减弱，都可导致心力衰竭，临床上以肺循环或体循环瘀血和组织灌注不足为主要特征，常是各种心血管疾病的最终结局[2]。北京市怀柔区中医医院心内科于2007年5月～2010年5月共收治了124例老年心力衰竭患者，通过积极救治和精心护理取得较好疗效。现将结果报告如下：

1 临床资料

本组患者124例，男80例，女44例，年龄79.5～91.2岁，平均83.5岁。根据临床表现、心脏彩色多普勒、心电图、X线、血BNP等检查均证明有心衰存在，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病等缺血性心肌病型75例，瓣膜病包括风湿性及老年退行性瓣膜病10例，高血压病及心肌病39例。

2 临床救治及护理

2.1 治疗原则 缓解症状，提高病人运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害加重，降低死亡率。注意休息，控制饮食，严重心力衰竭时控制液体摄入及限制钠盐的摄入量，避免过量饮酒，戒烟。治疗方法包括病因治疗，控制诱因，减轻心脏负荷，增加心排血量，改善心室重构等。

2.2 心理护理 心功能不全病人的病程长且多次反复发作，病人易多虑、烦躁、紧张，普遍有焦虑和抑郁发作。向患者介绍住院环境和分管医生、护士，对患者态度和蔼、诚恳热情、耐心解释，体贴关心患者，对病人心理护理尤为重要，使其主动配合治疗。鼓励患者说出焦虑的心理感受，分析其原因，加强与患者的沟通，取得信任，要做好家属工作，让病人树立信心，有利于提高治疗效果。给患者吸氧时，解释用氧目的，注意事项，解除呼吸困难，减轻心理压力。使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。

2.3 一般护理 患者收住病房后，立即予吸氧，心电监护。严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生，记录24h出入量，给予低盐低脂[3]、清淡易消化富含维生素的半流质饮食或软食，指导患者多食用新鲜水果、蔬菜和粗纤维食物，尽量避免食用豆制品和牛奶，防止便秘和腹胀。给予通便药以保持大便通畅，必要时可予灌肠通便，忌用力排便，以免加重病情。保证充足的睡眠，必要时给予小剂量镇静剂。

心功能I级者不宜限制活动，但应增加休息时间；心功能Ⅱ级者宜限制活动，并增加卧床休息时间；心功能Ⅲ级以上者宜绝对卧床休息，一切日常生活由他人协助。为避免长期卧床致静脉血栓、体位性低血压的发生，病情缓解后应鼓励患者适当活动，原则上以不出现胸闷、心悸、气短、疲乏等症状为宜。严格掌握饮食宜忌，限制钠盐的摄入，以预防和减轻水肿，应根据病情选用低盐、无盐、低钠饮食，液体入量控制在75ml/kg·d以下。

对于严重心力衰竭尤其是伴有肾功能减退的患者，由于排水能力减低，故在采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释性低钠血症，这为顽固性心力衰竭的重要诱因之一。钾平衡失调是充血性心力衰竭中最常出现的电解质紊乱，缺钾可引起肠麻痹，严重心律失常，呼吸麻痹等，并易诱发洋地黄中毒。故对长期使用利尿剂治疗的患者应鼓励其多摄食含钾量高的食物和水果。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜，注意总量控制，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。冠心病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺激性食物。心力衰竭患者一般胃纳较差，加上低钠饮食缺乏味道，故膳食应注意富含多种维生素，如鲜嫩蔬菜、绿叶菜汁、山楂、鲜枣、草莓、香蕉、橘子等，必要时应口服补充维生素B和维生素C等。

2.4 用药护理 利尿剂注意其副作用，静脉用呋塞米时要先稀释后再缓慢注入，一般不采取肌内注射，注意利尿剂的副作用如低钠、低钾、低镁、低钙等。尽量在白天给药，以防频繁排尿而影响病人夜间休息；准确记录24小时出入量，观察体重与水肿变化，每天测量体重变化；有腹腔积液的病人测量腹围。洋地黄制剂注意其副作用，注意询问和倾听病人的不适主诉，告知病人洋地黄制剂的治疗剂量和中毒剂量接近，且老年患者代谢率下降，尤易发生中毒，当出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视物模糊时可能是中毒反应，应及时告诉医师。注意观察心电图情况，当病人心电图出现各种心律失常时，应及时通知医师。指导病人在服用洋地黄制剂前应先测心率，若<60次／分，或心律从规则变为不齐或从不齐变为规则，应暂停用药。血管扩张剂硝普钠为最常用的静脉制剂，遇光易破坏，应用时用避光纸包裹，其扩血管作用非常强而快，静注2～3min即可发挥作用，可有恶心、头痛及低血压等副作用，要严格控制滴速，嘱患者不能自行调节；一般从小剂量、慢速度开始应用；嘱患者输液过程中不要突然坐起或站立，以防低血压而晕倒。

3 讨论

通过积极救治和精心护理，124例患者中101例患者症状迅速减轻，心功能IV级好转至Ⅱ～Ⅲ级，19例顽固性心力衰竭患者治疗效果不理想，转入上级医院进一步治疗，3例死于恶性心律失常（心室颤动及电机械分离），1例死于重症肺炎。

随着人们生活水平的不断提高，对生活质量的要求越来越高，心力衰竭的转归及治愈程度将直接影响患者的生活质量，患者除积极治疗原发病外，还应注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要预防感冒，及时添加衣服；以乐观的态度对待生活，情绪平稳，不要大起大落过于激动；安排适当的活动与休息[4]，控制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，如书写、打字、缝衣、扫地等，避免耗氧量大的活动，如抬举重物、擦地、快速行走或登爬楼梯，活动要以不出现心悸、气急为原则；夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯；指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重、夜尿增多、厌食、上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时纠正；若夜间平卧时有咳嗽，气急加重，则可能存在左心室功能不全；服洋地黄类药物时，应学会测量脉搏，若脉率增快，节律改变并出现厌食、色视，应警惕洋地黄毒性反应，及时就医；定期门诊随访，尤其注意检查ECG及地高辛浓度。