长期卧床老年患者肺部感染的原因分析及护理

贾冬云,郑 军

(扬州大学临床医学院呼吸科,江苏扬州,225001)

随着我国人口逐渐老龄化及经济、医疗水平的不断提高,带病生存的老年患者越来越多。老年人因患某种疾病被迫长期卧床,由于长期卧床等原因可以带来肺部感染等诸多并发症。为了提高长期卧床老年患者的生存质量,降低住院患者的死亡率,对长期卧床老年患者采用多种护理干预措施,可以有效预防肺部感染的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组选自2009年1月至2010年11月之间在本科住院发生院内肺部感染的56例老年患者,男性37例,女性 19例,年龄67～90岁,平均 78岁。卧床时间3个月～11年。56例患者均有2种及以上基础疾病,其中患有慢性阻塞性肺疾病患者35例,脑血管病者23例,心脏病者27例,糖尿病13例,肿瘤9例。56例患者均因年老体弱,病情较重而长期卧床,丧失了生活自理能力,生活模式部分改变。

1.2 诊断标准

以中华医学会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》为依据[1],56例患者均符合院内肺部感染诊断标准。

1.3 方法

采用回顾性调查方法,对56例长期卧床老年患者并发院内肺部感染病例进行详细登记和统计。

1.4 结果

长期卧床老年患者发生肺部感染是多重因素相互作用的结果。除了正确的治疗外,通过各种护理干预措施可有效预防长期卧床老年患者并发肺部感染的发生,降低住院患者的死亡率。56例患者均治愈出院。

2 影响因素

影响因素主要分为客观因素及医源性因素。客观因素主要有年龄因素、卧床时间、疾病危重度等;医源性因素主要有吸痰、留置胃管、气管切开、药物的使用、环境卫生等。

2.1 肺部感染与年龄的关系

本组56例病例中,年龄>80岁者为40例,占71.4%。可见年龄因素在长期卧床老年患者并发肺部感染中,具有比较重要的意义。年龄越大,机体免疫防御功能降低,抵抗力差,较易发生肺部感染。有报道表明,感染率随年龄增长而明显增高[2]。

2.2 肺部感染与住院时间的关系

住院时间越长,发生肺部感染的危险性越大。有资料报道[3],医院呼吸感染随着住院时间延长而逐渐增多。从本组资料来看,住院时间>1个月患者,合并肺部感染达27例,占48.2%。

2.3 误吸

长期卧床老年患者大多数基础病种多,病情危重,常出现意识障碍、吞咽困难而引起误吸,导致呼吸道阻塞、肺不张和肺部感染。

2.4 留置胃管

该组患者中有45例留置胃管,占 80.4%。留置胃管可减弱食道下段括约肌功能,致口咽部分泌物滞留及胃食管反流,提供了细菌迁移至口咽部的通路,胃内细菌(特别是革兰阴性杆菌)过度生长,通过胃食管至咽喉部误吸入下呼吸道引起肺部感染。

2.5 反复吸痰及吸痰操作不当

本组患者中气管切开39例,有创吸痰占69.8%;经口、鼻腔无创吸痰的患者10例,占17.5%。反复吸痰对呼吸道黏膜的损伤,无菌操作不严或吸痰方法不当,都是造成肺部感染的主要原因。

2.6 气管切开的并发症

本组患者气管切开者为39例,占 69.8%。人工气道使呼吸道屏障作用消失和局部留有创伤。为侵入细菌提供了门户。气管导管阻塞、切口处感染、脱管、出血、气管食道瘘等是诱发肺部感染的重要因素之一。

2.7 药物的不合理使用

老年患者使用抗生素剂量大、起点高、疗程长。有的甚至应用2种以上抗生素,易抑制和破环人体内的正常菌群,造成菌群失调。危重患者在获得细菌学证据之前普遍使用抗生素,早期正确的经验性治疗可降低死亡率。但如果初期抗生素治疗不当,尤其是广谱抗生素的使用,会使菌群失调及产生耐药菌株,当这些细菌被吸入下呼吸道时,易造成肺部感染。在脑血管意外、慢支肺气肿患者中,常不可避免地使用激素,但激素的应用也破坏了机体防御功能,易引起内源性医院感染,这些患者也应成为监控的重点[4]。

2.8 环境与手卫生

医院环境病原菌多、浓度高,未定期开窗通风,床位周转快,终末消毒不严格,探视人员多,医护人员的手也难免接触存在于病房的空气、物体表面、患者的表皮、病变组织器官里的病原微生物,手在疾病的传播方式中扮演重要的角色。如果不进行手部消毒,或进行得不彻底,或不恰当使用消毒产品,污染的手再接触周围环境、其它的患者或应用到患者身上的无菌物品,就会造成感染的传播。

3 护理措施

3.1 保持病房环境清洁

每天早、晚开窗通风30 min,室内温度应保持22～24℃,湿度应50%～60%为宜。病室内定期空气消毒,2次/周,1 h/次。床旁备手消毒剂。减少和控制病室探陪人员,严格进行床单元的终末消毒,抹布及拖把要做到定室使用,定位存放。定期用消毒液浸泡,晒干后备用。

3.2 严格执行无菌操作

加强消毒隔离观念:①加强物品消毒灭菌处理。除了对必须严格消毒的器械物品消毒外,对易忽视消毒的器械物品也应进行认真的消毒,如体温表、血压计、听诊器、监护仪、病历夹等,用75%酒精擦拭。②加强吸氧管理。本科患者均使用一次性吸氧管。每周一定期更换吸氧管及湿化瓶。③医护人员操作前后应认真、彻底清洗双手,杜绝细菌传播。

3.3 误吸的护理

意识障碍、吞咽困难患者由于吞咽、咳嗽反射减弱或消失,呼吸中枢抑制,呼吸运动减弱,易造成口鼻异物或呕吐物误吸,大量细菌进入呼吸道导致吸入性肺炎发生[5]。生命体征平稳者可取半卧位,保持头部与躯体在同一轴线上,床头抬高30°,昏迷者头部偏向一侧;留置胃管监测胃液,如消化道有出血或有呕吐者行胃肠减压,防止呕吐、误吸发生。鼻饲流质前协助患者取半卧位休息,先抽吸判断胃内是否有残留食物,鼻饲后30 min内不应更换体位,以防误吸的发生。

3.4 做好长期卧床老年患者的口腔护理

老年人机体抵抗力减弱,唾液腺分泌减少,溶菌酶的杀菌作用下降,为口腔内细菌的大量增殖造成了有利的条件,这不仅容易发生口臭及口腔炎,影响食欲及消化功能,还可以导致腮腺炎、呼吸道感染等并发症,所以2次/d为生活不能自理的卧床老人做口腔护理很重要。根据病情或口腔涂片检查结果选用不同的漱口液,pH值大于7.45时,选用2%～3%硼酸液擦洗;pH值大于7.25时,则用2%碳酸氢钠擦洗;pH值中性时,用1%～3%过氧化氢或生理盐水擦洗。擦洗口腔要由外至内,擦洗动作轻柔。口腔护理3次/d,宜在餐前或餐后进行,特别是夜间临睡前一定要保持口腔清洁。

3.5 促进患者进行有效咳嗽

指导意识清醒的患者有效咳嗽,实施要点有:患者取坐位或半卧位,曲膝,上身前倾,双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两肋夹紧,深吸气后屏气3 s,然后患者腹肌用力及双手抓紧支持物(脚和枕),用力做爆破性咳嗽,将痰咳出,保持呼吸道的通畅[6]。对意识不清不能有效排痰者,协助其定时刺激咳嗽,1～2 h给予拍背1次。拍背时由下往上,不能震动患者头部,主要采取叩击的办法,在患者呼气时进行叩击并鼓励患者把痰液排出,叩击频率不宜过密,掌握好节奏,便于患者配合。

3.6 翻身与拍背

由于患者长期卧床,久病体弱,咳嗽无力,护士应每2～3小时翻身1次,翻身时避免推、拉,防止皮肤擦伤,必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。拍背的方法:患者取侧卧位或坐位时,护士一手扶住肩膀,右手掌屈曲呈15°角,由外向内,由下向上,有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打时用腕力或肘关节力,力度应均匀一致,以患者能忍受为度,3～5 min/次。

3.7 机械吸痰

患者咳嗽无力,呼吸道分泌物易潴留,吸痰是关键。吸痰的顺序是先吸气管内的痰,然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物,顺序不可颠倒。吸痰时严格遵守无菌原则。吸痰管尽可能插深,便于吸出深部痰液,螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道黏膜,每次吸痰不超过15 s。吸痰管1次1换。对于痰液黏稠不易咯出的患者,采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药,以起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。气管切开患者应做好气管切开护理 ,及时更换无菌敷料,清除气管切开处的痰痂和分泌物。平卧时头偏向一侧,避免口腔内的分泌物倒流入气管内。

3.8 合理用药,观察药物不良反应

护理人员应指导患者正确留取痰标本,并及时送检,从而能及时准确地分离病原菌,及早确定病原学诊断,以便指导医生准确用药。医生应根据痰细菌培养及药敏试验结果,合理选择使用抗生素。严格掌握应用肾上腺皮质激素的适应证、禁忌证,有严重感染或炎症的患者应用肾上腺皮质激素治疗时,必须首先应用足量、有效抗生素,否则会诱发或加重患者的感染[7]。

3.9 指导患者进行呼吸功能锻炼

呼吸功能锻炼可加强患者呼吸肌肌力和张力,改善呼吸功能。例如每天指导卧床老人定时做缩唇呼气,腹式呼吸锻炼,增强呼吸功能。

[1]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201.

[2]任 旭,吕一欣.1 184例老年外科患者医院感染调查与研究[J].中国现代医学杂志,2005,15(11):1 696.

[3]李贤卓,阳丽华,蒋海波,等.老年医院患者5 865例院内感染调查分析[J].中国现代医学杂志,2004,14(22):111.

[4]陈晓英.呼吸内科病房老年患者院内肺部感染危险因素分析[J].黑龙江医学,2009,33(12):906.

[5]段梅花,李 霞,尹红梅.高血压脑出血102例术后肺部感染预防与护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(6):89.

[6]殷 磊.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:267.

[7]谢晓华,廖海英,薛林春.60例老年患者院内肺部感染情况分析[J].中国医药导报,2010,7(1):155.

[8]吴克琴.老年肺部感染的早期评估与护理[J].临床护理杂志,2009,8(1):56.