ICU危重患者经皮气管切开术的护理

张建凤

(中国医药城医院ICU,江苏泰州,225300)

气管切开术在现代危重病监护中是一个很常见的操作,随着对重症监护需求的增加,该术将变得更为普遍。对于需要延长经喉气管插管进行机械通气的患者,早期气管切开可以缩短ICU留住时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生率[1]。1957年Sheldon[2]提出了经皮扩张气管切开术(PDT)的概念,1985年Ciaglia等[3]改良了经皮扩张气管切开术,此后PDT在国外被广泛应用。2006年5月～2010年2月,本科对20例危重患者实施了床旁微创经皮扩张气管切开术,现报告如下。

1 临床资料

本组20例患者,男13例,女7例,年龄38～81岁。其中严重多发伤 7例、重症颅脑损伤2例、脑卒中1例、慢性呼吸衰竭7例、冠状动脉搭桥术后1例、二尖瓣置换术后1例、毒蛇咬伤1例。原有气管切开前气管插管者19例,未插管者1例。

患者取仰卧位,肩下垫枕,头后仰,充分暴露颈部,使颏、喉结、胸骨柄3点成一直线,予常规皮肤消毒铺无菌巾,选择颈前正中线1、2软骨环或2、3软骨环间作穿刺点[4],2%利多卡因2～4 mL于皮下及气管内麻醉,有效后即可开始手术操作。沿皮纹横向切开皮肤1.5～2 cm,稍作钝性分离皮下组织;用连接注射器的气管穿刺针经切口正中穿刺入气管内,有突破感并抽吸有气体,确认穿刺针在气管内后,将外套管略向下倾斜送入气管内,退出穿刺针芯及注射器,留下外套管,接注射器再次确认外套管在气管内;将导丝经外套管送入气管内,插入导丝深度不少于10 cm,退出外套管,保留导丝;用扩张器经导丝导入至穿刺部位进行扩张气管前组织及气管前壁;再用扩张钳经导丝到穿刺点扩张气管前筋膜及气管,扩张至可容纳气管导管时,扩张钳以扩张的状态拔出;用气管导管经导丝导入气管内,迅速拔出导管芯及导丝;吸痰并确认呼吸道通畅后固定导管。

1.3 结果

20例微创经皮扩张气管切开患者手术顺利,从切皮到安置好气管套管时间为5～12 min,出血量3～15 mL,术中出现插管不畅2例经积极处理后好转。

2 护 理

2.1 术前护理

除常规准备各种急救器材及物品外,意识清醒的患者要做好心理疏导,向患者介绍手术麻醉方式及配合要求,鼓励患者配合好手术。术前15 min给予100%氧气吸入,以提高患者体内的氧储备,翻身拍背,充分吸净气道、口腔分泌物及声门下积液,保证呼吸道通畅。

2.2 术中配合

协助医生摆好体位,取枕高双肩10～12 cm,充分暴露颈前区使气管位于正中位置;吸净气道分泌物,保持手术视野的清晰,严密心电监护,注意观察心率、血压、血氧饱和度的变化,注意有无心律失常及循环不稳定情况;放入气管导管后应迅速充足气囊并固定导管。

2.3 术后护理

气管套管的护理:妥善固定气管切开套管,每日检查系带松紧,以能容纳一指为宜;固定系带应打死结,防止导管脱出。

切口观察:术后严密观察气管切开局部是否有渗血,量是否增多,有无皮下气肿等。出血的观察:切口少量出血属正常,一般在手术后24 h后减少,切口可行局部压迫止血,可用肾上腺素喷洒局部渗血处,亦可用凡士林、碘仿纱条填压。气道内间断出新鲜血,应警惕动脉破溃的可能,及时与医生联系。本组3例术后套管周围少量渗血,经凡士林纱条压迫及局部喷洒肾上腺素等处理后24 h内停止。1例切口周围局部皮下气肿,用记号笔在气肿边缘做好标记,观察进展情况。

术口换药:每8 h用碘伏液消毒切口周围,并更换无菌敷料,保持切口清洁干燥。动作轻柔,严格无菌技术操作,发现异常作细菌培养。固定带随脏随换。拔管后术口的换药:切口用凡士林纱布换药,切口处皮肤用蝶形胶布固定,数日愈合。

呼吸道管理:做好气道的温化湿化是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。及时添加呼吸机温化湿化罐内蒸馏水,保证其温度达32～37℃,相对湿度达95%～100%。根据吸痰指征适时吸痰,使用呼吸机时,吸痰前后给予2 min纯氧。吸痰时要严格执行无菌操作原则,避免交叉感染。吸痰方法:先检查负压,压力过高易损伤气管内壁,严重引起肺不张;负压过低吸痰不净,造成反复吸痰,次数过于频繁,也会损伤气道,另外吸痰时间过长,易造成低氧血症。吸痰管插入的深度:部分不能自行排痰插入深度为10～12 cm,完全不能自行排痰可插入12～15 cm,咳嗽反射完全消失可插入15 cm或更深。但也要因人而异,视病情而定。吸痰前、中、后须密切注重患者心率、呼吸、神志、面色的改变,出现心律失常或SPO2低于90%时立即停止操作,另外胸部物理治疗(CPT)是防止肺部并发症、改善急慢性肺部疾病患者肺功能的物理治疗技术。清醒患者指导深呼吸和咳嗽,同时2 h更换体位1次,配合胸部叩击和胸壁震颤,有利于呼吸道分泌物的排出,有助于防止肺不张、肺炎的发生,拍背时手呈杯状,由下而上、由外向脊柱方向振动。

并发症的观察:观察有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸,有无软组织、气管粘膜、切口的出血及有无切口感染、气管感染、肺炎、纵隔心包炎及发生喉气管狭窄、食管狭窄、气管食管瘘、呛食、拔管困难等。

气囊护理:理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,要保持在25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,即低于正常的毛细血管灌注压[5],应每日多次观察并测压。鼻饲前一定要监测气囊压力[6]。临床使用的气囊导管多为高容量低压气囊,不需要定期放气,但非常规性地放气或调整仍然是必要的[6]。

[1]Michael Z,Rolando B.T racheostomy in the critically ill patient:who,when,and how[J].Clin Pulm M ed,2006,13:111.

[2]Shelden C,Pudenz R.Percutaneous tracheotomy[J].J Am Med Assoc,1957,165:2068.

[3]Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure:preliminary report[J].Chest,1985,87:715.

[4]顾永良,饶 良,谢文谨,等,改良经皮扩张气管切开术的临床应用总结[J].中国危重病急救医学,2003,155:299.

[5]宋志芳.实用呼吸机治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,2009:278.

[6]姚 斌.呼吸道疾病的急症处理[M].北京:人民卫生出版社,2009:143.