肝肿瘤射频消融术中发生胆心反射1例护理

王慧，陈雷华

(复旦大学附属肿瘤医院，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032)

自1996年开始的射频消融法治疗肝肿瘤，为当今最新的肝肿瘤微创技术之一，具有安全、微创，操作简便的特点[1]。目前在手术无法切除的肝脏恶性肿瘤的治疗中得到广泛应用。我科使用OLYMPUS Celon-RF射频消融设备，在B超引导下经皮穿刺肝脏肿瘤进行射频消融。术中可能发生疼痛、燥热、胆心反射、高血压、恶心和呕吐等不良反应[2]。发生胆心反射时，会出现心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象，可危及患者生命。2010年8月，在我院实施肿瘤射频消融术中发生1例胆心反射病例，经积极处理，预后良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象患者男，46岁。体检发现肝脏肿块。CT示:肝脏可见一低密度病灶，直径约2.8 cm×2.5 cm。肝穿刺病理示:肝细胞性肝癌。肝功能分级为Child-Pugh A。

1.2 治疗过程患者在射频消融术前30 min地西泮10 mg肌内注射、吗啡10 mg皮下注射、舒欧亭6 mg静脉推注，行镇静、预防疼痛及呕吐治疗。术前根据进针方向安置患者左侧卧位，嘱患者不能自行改变体位或移动身体，平静自然呼吸，避免深呼吸和用力咳嗽，予心电监护监测心率、氧饱和度，10 min测量1次血压，开放1路静脉通路生理盐水维持。完善术前准备后，医师根据肿瘤大小选用OLYMPUS CelonProSurge200-T30型号射频针，在B超引导下穿刺到位(消融部位靠近胆囊区)，设置消融能量为25 KJ。至此患者心率维持在70～80次/min，收缩压120～130 mmHg，舒张压65～80 mmHg之间。开始消融，患者心率从76次/min立即下降至56次/min，考虑发生胆心反射。发现患者心率下降，医师随即暂停消融，予阿托品0.5 mg肌内注射，等心率上升至60次/min以上再开始进行消融治疗，在消融过程中，以心率60次/min为界，60次/min以上进行消融，低于60次/min暂停。在严密观察心率及血压的基础上反复多次，最终100%完成消融目标。术中患者心率最低到达49次/min，血压最低为92/50mmHg。患者曾主诉有烧心样感觉。术后患者安返病房，生命体征平稳，未发生其他不良反应。术后1周出院。

2 护理

2.1 密切观察生命体征肝肿瘤射频消融术是利用频率为460～500 kHz电子发生器产生射频电流，通过裸露的电极针使其周围组织中的带电粒子产生高速振荡摩擦产生热，可使温度上升至60～110℃。当组织温度高于50℃时，即产生凝固坏死，温度在60～100℃时，病灶内线粒体、溶酶体发生不可逆变化;温度高于105℃，周围组织炭化，使一定范围内的病灶毁损，从而达到治疗目的[3]。整个射频消融过程需要肿瘤科医师、B超医技人员以及护士的密切配合。护士在术中应严密观察患者生命体征的变化，尤其应注意血压及心率的情况，患者出现面色苍白、血压下降、心率减慢小于60次/min，应及时向医师汇报。必要时可询问患者主诉，以此来判断患者神志及当前情况。

2.2 判断胆心反射的类型胆心反射是指胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径是:胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核)，释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏。其结果是:冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至是心跳骤停。胆心反射按临床表现分为3型。血管抑制型表现为心慌、出汗、血压迅速下降(收缩压＜90 mmHg)，心率减慢不显著;心脏抑制型表现为头晕、胸闷、心率迅速减慢(＜50次/min)，血压开始下降不明显，随着心率下降而血压开始下降;混合型表现为心慌、乏力、烦躁、心率减慢、血压下降、晕厥、甚至休克等症状[4]。此例患者因心率减慢明显，血压下降不显著，考虑为心脏抑制型。

2.3 针对胆心反射类型，遵医嘱用药肝肿瘤射频消融术中发生胆心反射时，医务人员需高度重视和积极对症处理。血管抑制型:①给予迅速扩容;②使用升压药。心脏抑制型:①静脉或肌内注射阿托品0.5～1 mg，观察心率变化，一般一次即可，必要时重复使用。③同时给予补液。混合型:如果血压下降显著，则先升压，同时给予扩容，心率减慢给予阿托品。如果经处理，血压仍持续下降、心率增快，那么应考虑失血性休克[4]。此例患者发现心率明显下降后，立即给予阿托品0.5 mg肌内注射，用药后心率逐渐稳定。

2.4 准备抢救物品配合护士应掌握在射频治疗过程中胆心反射发生的原因、临床表现以及可能出现的不良反应及后果。掌握抢救原则，备好急救物品、药品，常规建立静脉通道、吸氧、心电监护。

2.5 其他并发症的预防及处理射频治疗过程中其他并发症的观察及处理:①上腹部灼热感和腹痛:轻度疼痛时给予心理支持，分散注意力，疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛药;②恶心、呕吐:呕吐时将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并记录呕吐物的色、质、量，遵医嘱给予止吐药;③肝被膜下出血、腹腔出血:射频过程中可能损伤血管导致出血，B超下密切观察肝脏周围及腹腔有无液性暗区，一旦发现出血立即停止治疗，遵医嘱给予止血措施;④空腔脏器穿孔:射频过程中可能损伤胆管和周围组织如胆囊、结肠等引起胆瘘、肠瘘，术中密切观察腹部情况，一旦发生需外科手术治疗;⑤气胸:询问患者有无胸闷、胸痛、憋气的感觉，如有异常应暂停治疗，协助医师进行检查确定有无气胸的发生及其程度，小量气胸继续观察，大量气胸给予胸腔闭式引流;⑥心律失常:患者过度紧张、射频过程中升温过快可诱发心律失常，遵医嘱给予抗心律失常药物，监测心律，如出现严重的心律失常须停止射频治疗。

3 小结

在射频治疗过程中严密观察患者生命体征，当患者发生胆心反射时遵医嘱准确及时用药，做好相关的各项护理措施，有助于患者射频治疗的顺利进行。

[1]李力军，马林，吕大鹏，等主编.现代高科技技术治疗恶性肿瘤[M].北京:人民军医出版社，2003:299-230.

[2]李晓娟，侯颖，金葵花.多弹头射频治疗肝癌术中不良反应的观察及护理[J].第四军医大学学报，2003，24(13):1195.

[3]谢健，袁卫平.B超引导下射频治疗肝癌的进展[J].中国医学文摘肿瘤学，2005，19(1):76-77.

[4]吴海江，崔宁，魏卫，等.介入治疗中引起胆心反射的发病机制及防治[J].中华急诊医学杂志，2007，16(5):547-549.