临床药学监护的回顾与分析

北京大学第三医院（100191）易湛苗 刘芳 翟所迪

药学监护（Pharmaceutical care）这一概念最初由Mikeal在1975年发表的文章中提出，目前已受到世界各国的重视。药学监护的主要精神为：临床药师应与医师、护士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的疗效，解决与用药相关的问题。近年来，由于临床药学工作在各医院的蓬勃开展，临床药师在病房开展药学监护的工作也越来越普遍。本文通过分析及总结临床药师参与药学监护的几个典型病例，旨在探讨临床药师开展药学监护对临床不合理用药的作用。

1 监测不良反应，保障用药安全

1.1 典型病例1 患者，男性，52岁，因“左侧肢体麻木无力3天”入院，诊断为“脑梗死”。于2010年4月20日入院查肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）15 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）13 U/L，均正常。于4月21日开始使用阿托伐汀钙40mg降血脂、稳定动脉斑块。于4月23日复查肝功能：ALT 27 U/L，AST 15 U/L，亦正常。4月30日肝功能开始出现异常：ALT 58 U/L，升高；AST 27 U/L，但未停药，继续观察。5月2日查肝功能：ALT 144 U/L升高。

临床药师建议：患者ALT水平在用药后持续升高，目前已升高至正常值的3倍以上。根据药物性肝损害因果关系评价表（RUCAM），阿托伐他汀钙评分为9分，判断为极有可能与患者肝功能异常有关。且患者目前用药剂量为40mg，qd，高于常用剂量，建议医师停药或减少药物剂量。医师接受建议，于2010年5月6日停用阿托伐汀钙。5月11日患者复查肝功能：ATL 48 U/L，升高；AST 17 U/L。5月14日再次复查：ATL 44 U/L，升高；AST 17 U/L，ALT水平已逐渐下降，接近正常值。

1.2 典型病例2 患者，男性，52岁，因“头痛7天，加重伴有发热，意识欠清5天”入院，诊断为“病毒性脑炎”。2010年7月27日开始给予头孢曲松钠2g，qd；阿昔洛韦0.5g，q8h治疗。7月28日血常规显示：血小板（PLT） 183×109/L，为正常水平。8月7日，血常规显示：PLT 83×109/L，下降；继续观察，未予停药。8月9日血常规显示：PLT 51×109/L，下降。

临床药师建议：患者血小板计数持续下降，目前使用的头孢曲松钠、阿昔洛韦的说明书中均标注有“血小板减少”的不良反应，且患者头痛、发热症状已经消失3天以上，可以停药，同时加用利可君片40 mg、Tid治疗血小板减少症。医师接受建议，于2010年8月9日停药，并加用利可君片。8月18日患者复查血常规显示：PLT 271×109/L，血小板数恢复正常。

1.3 小结 在临床工作中，药师通过连续监测患者用药情况及相关检查结果，可及时发现药物不良反应，并通过与医师沟通，提出处理意见，保障患者的用药安全。

2 提供信息支持，促进合理用药

2.1 典型病例1 患者，男性，37岁，因治疗需要输注法莫替丁保护胃黏膜、甘露醇脱水降颅压，无其他静脉输液，且处于脑梗死急性期无法口服药物。临床医师询问，法莫替丁一般是入小壶静脉滴注，对于该患者，是否可以输注甘露醇时入壶。

临床药师建议：说明书中要求法莫替丁加入生理盐水20ml中静脉缓慢推注（不少于3分钟）。由于甘露醇输注速度一般较快，法莫替丁入小壶后输注时间将小于3分钟；其次，甘露醇是一种饱和溶液，法莫替丁入小壶易使甘露醇析出结晶，堵塞输液器。因此，不宜将法莫替丁在输注甘露醇时入小壶静脉滴注，可以另加1瓶100 ml的0.9%氯化钠溶液输注法莫替丁。

2.2 典型病例2 患者，男性，53岁，因高血压需服用降压药物。但患者血压控制不佳，维持在160/90mmHg水平，且有头晕、心悸症状。目前患者服用氨氯地平5 mg，qd；替米沙坦80mg，qd；比索洛尔5mg，qd。医师询问，患者目前已使用3种降压药物，但血压控制不佳；昨晚患者血压更高达180/100mmHg，应该加用何种药物控制血压。

临床药师建议：患者肝肾功能正常，使用钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂3类降压药，可加用利尿剂。建议将替米沙坦换为复方制剂氯沙坦钾/氢氯噻嗪片，监测血压变化。换药第2天患者血压开始下降，至出院患者血压保持在130/80 mmHg左右，血压控制较好。

2.3 小结 对于药物类别选择、溶媒选择、药物的相互作用、服药方法等，临床药师可以发挥自己的专业特长，弥补医师用药知识的不足，及时提供用药信息，促进临床合理用药。

3 干预不当处方，预防药害事件

3.1 典型病例1 患者，女性，62岁，主因“左侧肢体麻木、无力、走路不稳2 天”入院，诊断为“脑梗死”。患者入院查体见全身皮肤黏膜片状瘀斑，PLT 26×109/L，下降。目前患者使用马莱酸桂哌齐特320mg，qd，ivgtt等改善脑循环。

临床药师建议：马莱酸桂哌齐特对于白细胞减少患者禁用，且药品说明书、本院药品不良反应监测系统及相关文献[1]均有马莱酸桂哌齐特在治疗剂量内引起血小板减少不良反应的报告。患者患血小板减少症30年，目前血小板计数远低于正常值，不宜使用马莱酸桂哌齐特。医师接受建议，停用马莱酸桂哌齐特，改用说明书中未标注有血小板减少不良反应的前列地尔注射液治疗。至出院时，患者血小板数未见明显下降。

3.2 典型病例2 患者，女性，85岁，因肺部感染使用阿奇霉素。上医师交代住院医师第一天用药250 mg，首剂加倍。住院医师将“首剂加倍”误以为增加药物使用频率，故长期医嘱中开具阿奇霉素250 mg，bid。临床药师查阅医师处方时发现该问题，及时与住院医师及上级医师沟通，明确用药目的。

临床药师建议：阿奇霉素的血浆半衰期、组织浓度半衰期均较长，可在24小时维持一定的血药浓度，1天1次用药即可。首剂加倍指用药剂量加倍，可在第1天临时医嘱中开具阿奇霉素500mg，qd，第2天长期医嘱中开具阿奇霉素250mg，qd。

3.3 小结 临床药师通过日常查房及医嘱审核工作，可以及时发现不合理处方，通过与医师沟通，及时更改医嘱，改善药物治疗结果。

4 总结

本文通过深入临床实践，开展药学监护，体会到临床药师通过监测药物不良反应、提供药物信息支持、干预不合理处方，及时与医师沟通、提出建议，能改善临床不合理用药的情况，对提高临床处方的合格率能够发挥重要作用。在现阶段，由于各方面的原因，临床药师尚未被完全认可及接受，在审核医师处方、提供用药建议的过程中可能会遇到不少困难，临床药师的工作仍然任重而道远。但是，作为临床药学的先行者，需要勤于思考、勇于实践，不畏困难，坚持在临床一线。相信临床药师在以患者为中心的治疗团队中一定会发挥越来越大的作用。