短节段椎弓根内固定治疗屈曲牵张型胸腰椎骨折的护理

丁建芳

(苏州大学附属第一医院骨科,江苏苏州,215006)

胸腰椎屈曲分离型损伤是脊柱骨折中一种特殊类型的骨折,是脊柱的一种不稳定损伤,最早由Garrett等[1]提出,手术内固定治疗可重建脊柱稳定性,获得较好的疗效[2]。正确有效的术前、术后护理及康复锻炼对保证手术的良好效果起着重要作用。现将本科对这类患者的护理报告如下。

1 临床资料

2005年1月～2010年6月本院收治的27例屈曲牵张型胸腰椎骨折患者,其中男20例,女7例;年龄20～55岁,平均34岁;车祸伤7例,重物砸伤背部11例,高处坠落伤9例;骨折发生在T112例,T124例,L110例,L28例,L33例。均无明显脊髓神经损伤。影像学检查:所有患者均行胸腰段正侧位X线片检查,并行CT检查、MRI检查,可见骨折线水平或近似水平通过椎弓和椎体或韧带椎间盘,前柱轻度压缩,后柱分离,符合屈曲牵张骨折诊断。从受伤到手术时的时间间隔为3～21d,平均6d。手术方法:全麻或局部浸润麻醉,后正中入路,显露伤椎及相邻上下椎的棘突、椎板、上下关节突外缘,于伤椎的上下椎经椎弓根植入四枚螺钉,进行短节段椎弓根螺钉内固定。根据患者全身情况,术后卧床2～4周,然后戴腰围下地活动。随访时间10个月～3.1年,平均2.8年,无手术并发症。伤椎前缘高度由术前平均70.6%±13.9%恢复至术后96.8%±5.4%(差异有统计学意义,P<0.05),随访时95.2%±3.1%(与术后相比差异无统计学意义,P>0.05);Cobb角由术前平均(12.7±9.5)°恢复至术后(-1.9±8.1)°(差异有统计学意义,P<0.05),随访时(-0.9±10.9)°(与术后相比差异无统计学意义,P>0.05)。随访时患者Oswestry功能障碍指数平均为11.5(0～32)。

2 护 理

2.1 心理护理

由于患者多是突发事件致伤,加之缺乏对屈曲牵张型胸腰椎骨折的认识,以及担心手术风险及术后功能能否恢复等,致使患者心理压力较大,可有不同程度的情绪焦虑。作为护理人员应关心、体贴、鼓励患者,以通俗易懂的语言与患者及家属多沟通,说明手术的必要性,讲解手术的麻醉方式,手术的过程,以消除患者的紧张恐惧心理,帮助他们树立战胜疾病的信心,使其积极配合手术治疗。

2.2 呼吸道的护理

围术期卧床期间严密观察神志和生命体征的变化,保持呼吸道通畅,鼓励患者深呼吸、咳嗽,进行呼吸功能锻炼,如患者排痰困难时,鼓励多饮水,给予每2 h翻身1次,拍背,咳痰并与雾化吸入等协助排痰,有分泌物时及时清理,防止坠积性肺炎的发生。

2.3 体位的护理

由于屈曲牵张型胸腰椎骨折三柱损伤,十分不稳,采取正确的搬运及卧床体位是防止瘫痪发生与保证手术效果,避免术后并发症的关键。搬运至少由3人将患者平稳搬运至硬板床上,防止搬运时脊柱扭曲。翻身时进行轴线滚筒式翻身,必须保持头、颈、躯干呈一直线,防止扭曲脊柱。先将患者双膝屈曲,一手位于患者肩部,另一手位于患者臀部翻向近侧,背部垫一翻身枕,双膝间垫一软枕,左右交替翻身。全麻患者去枕平卧4～6 h,头偏向一侧,以防呕吐时造成误吸。

2.4 切口局部的观察与护理

术后切口引流不畅可引起局部血肿,易造成切口愈合困难。因此应保持切口引流管的通畅,妥善固定引流管,避免扭曲,受压,滑脱。观察引流液的质和量,发现引流量突然增多应及时汇报医生,一般在术后48 h或24 h内引流量少于50 mL即可拔出引流管。

2.5 疼痛的护理

由于骨折患者手术创伤大,护士要及时向术后患者讲解疼痛的原因、程度和持续时间,使患者对自己的病情有个大概了解,减少其不安焦虑情绪,同时要安慰患者增强其战胜疾病的信心。对疼痛患者要亲切和蔼,要有高度的同情心,重视疼痛与心理的关系,注意患者的心理需要,并予以帮助提高疼痛阈值。保持病房的安静,减少嘈杂声对患者的影响。检查、治疗、护理时动作应准确轻柔,避免粗暴,尽量减少刺激,必要时使用止痛剂。

2.6 功能康复锻炼

向患者说明功能锻炼的意义,取得患者配合。功能锻炼应遵循早期、循序渐进及持之以恒的原则。术后6 h即可进行双下肢的主动活动,如踝泵运动:踝关节背伸90°持续 3～5 s,10次/组,10组/d。术后第1天进行股四头肌锻炼,判断标准为髌骨的上下移动,股四头肌缩舒持续3～5 s,10次/组,10组/d。术后第3天进行下肢直腿抬高运动,持续 3～5 s/次,10次/组,10组/d。这样既可锻炼下肢肌力,为下床活动做准备,也可防止深静脉血栓形成。术后1周可进行腰背肌锻炼,增加腰背肌肌力,促进手术复位后的脊柱稳定。出院后继续腰背肌锻炼及佩戴腰围3月,指导患者不可做上身下屈动作,减少脊柱活动及弯曲度,定期门诊随访,1年后影像学显示骨折已愈合,方可拆除内固定装置。

3 讨 论

胸腰椎骨折患者普遍有强烈的心理反应。通过对患者的心理观察,实施针对性的护理干预,使患者能够以良好的心态接受手术治疗[3]。胸腰椎屈曲牵张型骨折多是由脊柱极度屈曲,使脊柱各部受到张力,导致脊柱后部结构撕裂,产生屈曲牵张型损伤,是一种十分不稳定性损伤[4]。多数这类患者一般不伴有神经功能障碍,一些患者缺乏对这一疾病的认识,认为可下地行走。护理人员应十分清楚认识这种骨折的不稳定性,反复告知患者不可自行下地,否则可造成瘫痪,对于发生在车祸中的胸腰椎屈曲牵张型骨折常常合并腹腔脏器的损伤[5]。因此,入院后应密切观察这些患者腹部体征的变化,不可只注重骨折病情,怀疑有腹部损伤应立即向床位医生报告。另外,过早或不正确的功能锻炼,常导致内固定松动断裂、椎体高度的丢失。本组随访结果显示椎体高度无明显丢失,无内固定松动断裂,这说明正确的护理措施是维持手术良好效果的保证。

[1]Garrett J W,Braunstein P W.The seatbelt syndrome[J].J Trauma,1962,2:220.

[2]Finkelstein J A,Wai E K,Jackson SS,et al.Single-level fixation of flexion distraction injuries[J].J Spinal Disord Tech,2003,16:236.

[3]梁丽柳.43例胸腰椎骨折患者手术前后的心理观察及护理干预[J].吉林医学,2011,32:1010.

[4]Prince J S,LoSasso B E,Senac MO.Unusual seat-belt injuries in children[J].J Trauma,2004,56:420.

[5]Santschi M,Echavé V,Laflamme S,et al.Seat-belt injuries in children involved in motor vehicle crashes[J].Can J Surg,2005,48:373.