锁定钢板治疗复杂的四肢粉碎性骨折

卢 进,杜习光,童贤平,龙剑池,孙文鹏,朱 峰

(南京医科大学第三附属医院骨科,江苏仪征,211400)

四肢粉碎性骨折常常有由高能量创伤所致,多伴有严重的软组织损伤,甚至为开放性骨折,易发生皮肤坏死、骨不连、甚至骨髓炎。2007年8月～2010年10月,作者采用有限切开复位锁定钢板内固定的方法治疗复杂的四肢粉碎性骨折45例,取得了满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例中,男 28例,女 27例;年龄 26岁～72岁,平均42.5岁。致伤原因:车祸伤 25例,坠落伤10例,压砸伤 10例,合并脑外伤3例,血气胸2例,腹腔脏器损伤1例,脊柱骨折2例。其中开放性骨折12例,闭合性33例。

1.2 手术方法

对开放性骨折,行早期清创,后跟骨结节牵引,部分患者辅以短石膏托固定。待创面情况稳定、无明显感染后,行切开复位锁定钢板内固定。对于闭合性骨折的患者,12例骨折部位明显肿胀者予以石膏托固定,消肿对症治疗,待肿胀消退后行内固定手术;4例于8 h内行急诊切开复位锁定钢板内固定术。在12例开放性骨折的患者中,8例带有皮肤软组织缺损,其中6例皮下的软组织拉拢缝合后行游离植皮或全后皮片移植术,其中2例以筋膜皮瓣转移修复创面。全部病例术后均未辅助外固定或制动,术后依病情应用抗生素5～7 d。早期行关节屈伸功能锻炼以防止关节僵硬,扶拐患肢不负重活动。根据X线复查骨痂生长情况,一般于术后6～8周开始患肢部分负重锻炼。

1.3 术后处理

患肢行弹力绷带包扎后,抬高肢体。于手术后第2天行关节功能主动锻炼及肌肉活动,软组织肿胀消退伤口愈合后,可扶双拐患肢不负重行走。6～8周后视X线片骨折生长情况考虑逐渐负重直至弃拐行走。

2 结 果

45例随访5～26个月,平均11个月。手术时间80～110 min,出血100～150 mL;所有病例的伤口均甲级愈合,骨折无延迟愈合或不愈合,无内固定断裂。X线片显示:骨折愈合时间为12～38周,平均15周,一般7周后骨折线开始模糊,周围有骨痂形成。13例肱骨外科颈骨折的患者按Neer评分83～95分,平均92分,优9例,良4例;2例肱骨中下1/3骨折患者肘关节Mayo评分[1]98分;6例骨折邻近髋关节患者Harris评分83～96分,平均 93.2分,优 5例,良 1例;9例邻近膝关节患者HSS评分79～93分,平均 86.8分,优 7 例,良 2 例 ,膝关节屈 92°～ 118°(平均103°),伸0°;15例胫骨中下段粉碎性骨折术后患者踝关节AOFAS评分[2]96分,踝关节功能为优。

3 讨 论

3.1 锁定钢板的优势

锁定加压钢板系统包括钢板及螺钉系统。其螺孔分为加压孔和锁定孔,螺钉分为普通标准螺钉和锁定螺钉。锁定钢板是基于经皮微创钢板内固定技术而设计的一种新型微创钢板,具有锁定和加压双重功能。应用锁定加压钢板治疗此类骨折,由于该内固定系统自身具有的特点加上采用闭合复位、经皮插入钢板,对骨折周围软组织血运影响小。特殊的锁定加压设计可以有效防止内固定物的松动,固定更加牢靠,手术对软组织损伤小,有利于四肢关节早期进行功能锻炼,获得良好的关节功能,钢板本身不需要与骨接触,不破坏骨膜血运,减少了骨折不愈合的发生率[3]。锁定加压钢板比普通解剖钢板薄,放置后对软组织的张力小,很少造成皮肤的坏死和伤口感染。

3.2 微创技术的应用

微创技术的出现对此类骨折提供了良好的治疗途径。此技术的基础是尽可能最大程度保护断端的血运,既不剥离骨折端的骨膜和软组织,也不强求骨折块的解剖复位,提倡闭合复位和功能复位,即生物的、合理的接骨术的观点(即BO理论)[4]。基于这一理论,作者对四肢粉碎性骨折采用多个小切口,间接骨折复位。为了避免钢板的应力集中,提出了“长钢板、少螺钉”的固定方法,弹性固定而不是坚强内固定。锁定加压钢板是在以往内固定器械的基础上发展起来的适合此类治疗方法的内固定钢板螺钉系统之一[5-7]。

3.3 手术过程中的体会

①术中骨折块血运的保护。在不影响手术视野的前提下,应尽量减少不必要的软组织剥离,粉碎骨折块上附着的骨膜与肌蒂应尽量保留,以利于血管再生与血循环重建及骨折的顺利愈合,决不能为了取得较好的骨折复位而将骨折块游离,以免影响骨折愈合。②锁定前必须辅助C型臂机X线机透视确保钢板位置正确。③在四肢邻近膝关节骨折内固定时应注意探查膝关节内结构,确定是否合并韧带及半月板损伤,如有必要及时处理,并应清除关节内的小的粉碎骨块,以免影响治疗效果。④置入锁定螺钉时,应确保方向准确无误,力度适中,防止日后取出困难。⑤对于老年骨质疏松患者,骨皮质比正常薄,作者采用双皮质螺钉固定,增大螺钉的工作力臂,以提高内固定稳定性。⑥对于粉碎及多段等不稳定性骨折,行石膏固定4～6周,待骨折端稳定后再去除外固定,行患肢功能锻炼。

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