胸腰椎骨折AF系统固定失败原因分析

张福华，魏新建，曹志勇，徐顺利，李 坛

应用AF系统行腰椎骨折切开复位内固定是临床较为成熟的技术，但操作不当会直接影响疗效，增加患者的经济负担。为提高成功率，笔者所在科回顾分析了2005-06～2008-02采用全椎板减压、植骨、AF系统内固定治疗的168例胸腰椎骨折病历，其中有18例固定失败，现就失败原因总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 168例中，男 132例，女 36例；年龄17～64岁，平均36岁。致伤原因：高处坠落伤68例，车祸伤52例，重物砸伤30例，跌坐摔伤18例。损伤椎体：T1122例，T1263 例，L157 例， L214 例，L35 例，T12、L1骨折 4 例；L1、L2骨折 1例，跳跃骨折 2例（分别为T12L3和 L1L3）。骨折类型：单纯压缩骨折75例，骨折伴脱位38例，爆裂骨折43例，chance骨折9例，跳跃骨折2例。脊髓损伤程度按Frankel分级法分类：A级 12例、B级 14例、C级 14例、D级 20例、E级108例。就诊时间：伤后1 d内就诊45例，3 d内就诊67例，7 d内就诊25例，14 d后就诊31例。笔者对60例有神经损伤症状的患者入科后即行急诊手术治疗，其余的均行择期手术治疗。

1.2 手术方法 对于有神经损伤症状或疑有硬膜破裂的患者，采用气管内插管全麻，单纯压缩骨折采用硬膜外麻醉。俯卧位，两侧髂前上棘处及胸部垫高使腹部悬空。常规术前定位，以伤椎为中心，后正中切口，长约15～20 cm，沿棘突两侧行骨膜下剥离，有骨折脱位的应小心操作，以免加重神经损伤。向两侧牵开骶棘肌，显露伤椎上下正常椎体两侧的横突及“人字嵴”。Roy-camulle法植入4枚椎弓根钉，根据伤椎骨折情况及伤椎部位、范围选用合适的角度螺栓，根据同侧两钉之间距离，选择长度适宜的连接棒，上于同侧两椎弓根的尾端，调整手术床，使脊柱后伸20～25°，调节连接棒长度，以张力适中为度，安装并拧紧尾部螺母。此时行椎管减压探查，若为椎体爆裂骨折、压缩严重先行一侧固定，经另一侧椎弓根行前方减压、椎体内植骨，再安装另一侧连接棒，上防旋杆，做两侧横突间植骨。冲洗切口，严密止血,放橡胶引流管1根，依次缝合切口。术后常规换药，无引流物时拔除引流管，12～14 d拆线。神经不全损伤者，4～6周支具保护下下床活动。

2 结 果

168 例患者中有126例获得随访，随访时间0.5～3年。108例复位良好，固定牢靠，植骨融合成功。12例出现断钉断棒，2例有1枚椎弓根螺钉偏出椎体，1例位置过低，椎弓根钉偏入神经根管使神经根受刺激，1例1枚椎弓根钉偏入椎间隙，2例椎弓根钉松动。脊髓损伤Feankel分级情况：A级6例、B级6例、C级8例、D级16例、E级90例。

3 讨 论

AF固定系统其具有三维空间矫正作用，除能良好的维持复位状态外，利用角度螺栓和连接棒的短缩与延长，还具有强大的轴向撑开力，能达到前中柱撑开复位的效果[1]，但应用不当可导致固定失败。在随访的126例中，有18例出现固定失败，笔者认为失败原因主要有以下几点：

3.1 病例选择不当 对于严重的爆裂骨折，前中柱支撑力完全丧失，使用AF系统固定虽可使椎体高度恢复，由于伤椎失去了正常应力传导功能，使前屈、后伸、旋转应力全部集中在固定器上，久而久之可发生金属疲劳，导致断钉断棒。本组12例断钉断棒中，有7例为严重椎体爆裂骨折，断钉断棒率明显高于其它类型的骨折。有学者主张对此类型骨折最好行前路减压固定[2]。笔者同意此观点，同时认为也可用后路钉棒系统固定。AF系统和钉棒系统固定原理是完全不同的，近几年对严重爆裂型骨折，采用先牵引，待复查X线片高度恢复后采用钉棒系统固定，也取得了较好的效果。

3.2 进钉的位置及方向不正确 常用的进针点定位方法有三种：①Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线下1 mm进针；②Weinstein法：两横突的水平线与连接椎体上下关节突的外侧缘与垂直线的交点进针；③Mager法：上关节突外缘垂线与横突 水平线的交点进针。进针点不同，进针时针的轴线与正中矢状面夹角亦不相同，分别是5、10、15°，同时掌握宁靠上，勿靠下的原则。钉的轴线应与终板所在的平面平行，否则椎弓根钉不能正常进入椎体。进入椎体外、椎管或椎间孔不仅达不到固定作用，还可能对大血管、脊髓或神经根造成损伤[3]。失败的18例中，有2例1枚椎弓根钉偏离椎体，失去固定作用。1例进入椎管刺激压迫神经根。1例进入椎间隙出现活动时疼痛。笔者认为术中采用一定位、二探查、三透视、四上钉步骤方可保证进钉位置正确，防止和降低失败率。

3.3 固定棒长短及角度螺栓选择不当 选择固定棒应根据上下两正常椎体椎弓根间距的平均值进行选择，在此基础上选用略偏短的固定棒，但必须保证撑开后棒内所衔接的螺杆不少于1/2，否则极易出现断棒情况。角度螺栓的选择应根据骨折的部位进行， 一般情况下 T8～10选用 5°或 6°，T10～11选 0°，T12～L1选用 5°或 6°，L2～4选 10°或 12°。 同时要使同椎体上两根钉在一水平面上，否则，整个固定系统靠上或靠下的螺钉易集中应力，导致断钉断棒。

3.4 实施复位的过程方法不对 不过伸复位，单凭固定棒的撑开力及角度螺栓来恢复椎体的形态及高度，导致撑开不够或过度撑开，不能很好的矫正椎体的正常高度和椎管的横断面，影响椎体的生理曲度。椎弓根钉对椎体骨质产生切割作用，出现骨质吸收松动，引起术后疼痛。

3.5 植骨融合方法不确切 再好的内固定系统只能为其提供暂时的或短时期的稳定，要达到永久稳定，必须靠植骨融合。植骨时一定要把植骨床软组织清理干净，同时要破坏其骨皮质、植入足够的骨量。严重压缩或爆裂骨折要经椎弓根行椎体内植骨这样才能保证确切的植骨效果。植骨能否融合及完全融合时间对内固定影响较大，植骨和内固定的关系是相辅相成的。稳定可靠的内固定可为植骨融合提供必要的条件，融合的成功和时间的早晚对防止内固定失败具有重要的意义。

3.6 锻炼方法不当 功能锻炼与负重时间应根据患者的具体情况，具体问题具体分析。合理的功能锻炼可促进术后康复，不合理的功能锻炼可导致手术失败，增加患者的痛苦，甚至影响神经功能恢复。对严重压缩、极不稳定的骨折患者，必须严格卧床休息3个月后方可进行功能锻炼，之前可进行肌肉等张力训练。对于比较稳定的骨折，应尽可能早期锻炼，但亦应在3周以后。过早负重、无支具保护、坐立时间过长均可导致内固定失败。

3.7 关于内固定是否取出 笔者认为内固定于骨折愈合后要及时取出，目前所用固定材料多为钛合金，虽与人体组织相容性较好，内固定的目的是使所植骨得到较好融合，材料再好的内固定在植骨融合后其使命已完成，在体内已成为异物，都应及时取出[4]。有时患者无不适症状时不愿取出,时间过长出现断钉断棒情况，给取出造成困难。

[1]张光铂.浅谈脊柱内固定的应用及植骨融合[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12：3.

[2]刘忠军，党耕町.胸腰椎三种前路内固定的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，12(2)：77-80.

[3]李 兵.椎弓根钉植入方法的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2002，9(1)：61-64.

[4]扶世杰，王旭生，唐三元，等.胸腰椎AF内固定失效分析.中华现代手术学杂志，2002，6(2)：127-128.