31例腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会

徐鲁峰，宋 强

腹腔镜手术由于其创伤小，术后恢复快，广泛应用于临床。2009年以来笔者所在医院行腹腔镜胆囊切除的老年患者 62例。男 48例，女 14例；年龄 60～82岁；体重 41～102 kg，ASAⅡ～Ⅲ级，术前所有患者均不同程度有高血压病，病史5～21年，其他合并糖尿病11例；冠心病及心电图示：心肌缺血48例，慢性支气管炎14例。术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g。进入手术室后常规开放静脉通道，持续监测 BP（血压）、SpO2（血氧饱和度）、ECG（心电图）、HR（心率）。全组均采用快速诱导气管插管，全凭静脉麻醉。咪达唑仑 0.05～0.10 mg/kg，阿曲库铵 6～8 mg/kg，异丙酚 1～2 mg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，芬太尼 2～4 μg/kg。吸氧去氮 5 min，肌松完全后经口明视插入ID7.0～7.5带套囊气管导管，经听诊法确定导管就位无误后，连接麻醉机行机械通气，VT8～10 ml/kg，F 10～12 次/min，I∶E=1∶2，维持 PETCO2在（35±5） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持采用微量泵持续输注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/kg·min，异丙酚 1～4 mg/kg·h，根据血压、心率情况随时调整。按需追加阿曲库铵首次剂量的1/2～2/3。术中CO2气腹控制在10～14 mmHg。62例患者除5例因下颌短小或舌体肥大，声门暴露不清楚，需用纤支镜插管外，余诱导插管顺利。本组62例诱导期间收缩压下降术前基础值30%者30例（48.4%），需用麻黄碱或多巴胺静脉注射；12例出现插管后心率剧增，需静脉注射异丙酚或者艾司洛尔控制；术毕停用静脉麻醉药，5～10 min后，所有患者清醒，呼吸和意识恢复，达到拔管指征（听从张口、睁眼等动作指令），顺利拔管，3例患者拔管后脱氧3～5 min，SpO2低于93%，面罩吸氧，继续观察0.5～1 h均恢复，安返病房。术后随访无麻醉并发症发生。

老年患者接受腹腔镜胆囊切除术，常因心血管疾病、气腹、胆心反射、麻醉药物的影响等因素，易出现循环系统合并症，尤其是心、脑血管意外。经过对本组62例患者的麻醉处理，笔者体会到：①麻醉诱导及维持宜采用对心血管干扰较轻的药物：依托咪酯对心脏植物神经无明显抑制，循环干扰轻，可安全应用于老年患者的麻醉诱导，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min，异丙酚 1～4 mg/kg·h 的速度持续输注，可较好地维持麻醉的平稳和深度；②尽量减轻应激反应：术前应尽量解除紧张的情绪，使用适度的镇静药；麻醉诱导和苏醒期操作轻柔，避免过度刺激；插管前可预先静脉注射利多卡因50 mg，减轻气管导管的插管反应；术前给予适量激素，以减轻应激反应；③积极慎重处理术中高低血压：高血压给予硝酸甘油处理为妥，其降压主要是通过扩张容量血管，收缩压下降明显，舒张压下降较轻，且能扩张冠状动脉，更有利于增加冠状动脉的血流灌注；血压过低，应缓慢升高血压，补充液体的同时，酌量给予升压药物，否则易致心律失常；④此类手术时间短，需及时调节麻醉深度：采用瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉，既可以满足手术需要，又可以使患者术毕迅速苏醒；异丙酚广泛应用于临床，具有清除率高，半衰期短，苏醒迅速的特点，有良好的镇静作用，但不能消除疼痛；而瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，其具有药效强，起效快的特点，有强大的镇痛作用，其主要在肝脏以外代谢，经血液和组织中的非特异性酯酶分解代谢，半衰期3～5 min，持续输注无蓄积；二者具有协同作用，可以减少各自用量和不良反应，术后苏醒快，保护性反射恢复迅速，可以有效地预防误吸。