负压封闭引流联合内外固定治疗胫腓骨开放性骨折的护理

蔡义红

(南通大学附属海安医院,江苏海安,226600)

近年来,随着交通运输业快速发展,机动车所致高能量胫腓骨开放性骨折逐年增加。高能量损伤引起胫腓骨开放、多段或粉碎性骨折伴有严重的软组织碾挫伤与缺损,多属于GustiloⅢ型骨折。固定骨折和修复软组织创面是治疗严重开放性骨折的中心环节,有效的固定能促进骨折愈合、减少软组织再损伤、降低感染率,而软组织损伤的修复是骨折愈合和防止骨髓炎、骨不连等并发症的前提和保证。在有效固定骨折的同时,用负压封闭引流技术(VSD)覆盖创面,既避免了一期修复技术要求高、软组织坏死、感染率高和术后筋膜间隙综合征发生的风险,又避免了组织长时间外露和引流不畅而造成的感染和骨坏死、骨不连[1]。2009年2月至2010年5月本院使用负压封闭引流联合内外固定治疗胫腓骨严重开放性骨折患者取得了满意疗效,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共17例,男 13例,女4例,年龄 15～64岁,受伤至手术时间2～8.5 h,GustiloⅢA型12例,GustiloⅢB型4例,GustiloⅢC型1例。

1.2 手术方法

入院后急诊常规清创后,予以外固定架固定骨折,骨端严重粉碎难以固定的可考虑跨关节固定。此类骨折多为粉碎性骨折,故在外固定的基础上常辅以有限的内固定,如螺丝钉、钢丝或克氏针。创面为大块皮肤软组织撕脱者清除皮下组织,打薄皮肤,打孔后拉网原位回植,表面以VSD覆盖;创面为软组织缺损者,于清创后直接以VSD覆盖。将VSD材料按创区的形状及大小修剪后覆盖创面并缝合,用半透明生物膜封闭和VSD材料,要超过伤口边缘并与周围皮肤密合,变成闭合伤口,外露VSD材料硅胶管通过三通管与负压吸引装置连接。

1.3 结果

17例平均接受负压封闭引流治疗8.6 d,无1例因使用此方法出现副作用。12例合并大块皮肤软组织撕脱创面原位回植皮肤大部分成活,外形平坦,遗留少量坏死皮肤区域经过换药后愈合;5例合并软组织缺损的创面均未见脓性分泌物,创面或骨外露创缘肉芽组织平坦、新鲜,毛细血管丰富,触之易出血,二期行组织瓣移植或游离植皮均成功。随诊6～12个月,所有外固定架均拆除,创面愈合平坦,14例骨折愈合,3例6个月时骨痂愈合欠佳,考虑延迟愈合,经骨折断端加压或断端自体骨髓注射后愈合。

2 护 理

2.1 专项技能培训

由于新技术的引进及临床经验欠缺,护理人员相关专业知识缺失。本院针对性地对护理人员进行新技术培训:购买相关专业知识的书籍,组织护理人员学习;护理人员利用业余时间上网查找相关的最前沿的知识及临床护理经验;通过护理查房,提高护理人员的感性认识;邀请手术医生为护理人员开展专业知识讲座;成立专项护理小组,制定VSD护理常规及操作流程,对VSD进行质量控制,规范护理人员的护理行为。

2.2 外固定支架的一般护理

术后患者回室,将患肢置于功能位,用下肢海绵垫抬高20～30 cm,促进血液和淋巴回流,减轻肢体肿胀,同时注意肢端保暖。定时检查外固定支架螺丝有无松动,因钢针松动后固定支架活动易增加感染的机会,也易造成骨折再移位,故应及时扭紧螺母,以保证外固定支架的牢固性;告知患者家属不能随意拆卸或松动外固定支架的螺丝钉。密切观察患者的生命体征变化,肢端的血液循环、皮温、肤色、感觉及趾活动等。指导患者循序渐进地进行功能锻炼,术后2 d被动活动肌肉及关节,3～5 d进行肌肉及关节主动运动,如股四头肌的等长收缩,踝泵运动,4～6次/d,5～10 min/次,活动强度以伤口疼痛能耐受为宜。

2.3 心理护理

患者突发外伤,常出现焦虑、恐惧心理,对可能发生的肢体残疾表现为悲观、烦躁。医护人员经常巡视病房,观察患者的思想变化;主动沟通,正确引导;对患者表示同情和关心,耐心讲解病情、治疗方案,介绍成功的病例;针对不同患者给予个性化的心理护理;增强其认同感,消除不良心理状态。

2.4 负压封闭引流护理

引流装置准备:采用床旁中心负压吸引作为负压源,中心负压吸引能长时间持续吸引,且噪音小,既可提供足够的负压,又不影响患者的休息。选用透明的吸引瓶和吸引管,便于观察引流液的性质和数量;吸引管质地软硬适中,太软在术后持续负压吸引中管腔容易塌陷闭合,太硬则加剧患者的疼痛。吸引管长度适宜,太短沉积在引流管内的液体会反流污染手术创面,太长则增大引流死腔,影响引流效果。本院选用90～120 cm硅胶管,其前端增加多个侧孔。

保持有效负压引流:保持有效负压引流是治疗成功的关键[1],也是护理的重点内容。①确保有效负压。定时查看中心负压吸引装置连接及压力是否正常,及时排除异常,如停电后需重新调整负压值;设备带中心吸引总开关处于常开状态,总开关及负压表上避免家属挂放物品,以免影响负压的正常值;中心负压值维持在20～60 kPa,根据创面大小调整负压值,如创面大,密封面上有微小漏气时,负压值设置偏高些,一般大于30 kPa,保证创面的充分引流[1-2]。当有血管神经损伤修复时,负压不大于40 kPa。②密切观察引流系统情况。保持吸引管无打折、扭曲,术后对每根管道进行梳理,保留患者活动时的有效空间,妥善固定好引流瓶及吸引管,避免牵拉引起管道脱落。防止VSD材料内引流管被压或折叠,避免创面受压,对于易受压的部位适当调整患者体位或用水枕给予垫高悬空。吸引瓶内引流液至1/2时及时倾倒,以防吸入负压管道内[3]。防止管腔内液体回流污染创面,严禁将吸引管高于创面,更换吸引瓶时,先用血管钳夹闭吸引管,关闭负压源后再行更换,更换后重新调整负压。③保持患者创面密封性。本组患者联合使用外固定器治疗,外固定器的珊氏固定钉可能影响封闭效果,对固定钉的封闭,采用“对贴法”,即用两块大小适当的半透性粘贴薄膜,从固定钉的根部两边相向对贴,以达到密封的要求[1]。术后1～3d内易发生封闭不严漏气现象,故密切观察创面周围有无明显漏气声及48h内VSD材料是否干结变硬[1],如漏气较大者会有明显的“丝丝”漏气声及VSD材料干结变硬现象。VSD材料干结变硬者,可从引流管中缓缓逆行注入生理盐水,使VSD材料重新浸泡变软,然后再次连接负压,仔细检查密封是否完好,漏气者,可在漏气处加用半透膜,若半透膜边缘有液体渗出,需拆除重新密封。本组1例在漏气处加用半透膜重新密封后修复。同时注意护理操作过程中防止利器刺破贴膜破坏其密封性。④定期检查VSD材料情况。观察VSD材料是否塌陷、干结变硬。出现此种情况可能是因为密封不严、漏气所造成的VSD材料脱醇变硬,也可能是因为创面渗液被引流管吸引干净。VSD材料变干的特性,可以帮助护理人员检查是否漏气或引流是否完全,作为辅证,观察负压封闭引流是否有效[4]。有效负压的标志是VSD材料明显瘪陷,置于VSD材料内的引流管清晰可见,触摸时有硬实感。如果瘪陷的VSD材料出现膨胀,管型消失,薄膜下出现积液,提示负压失效[5],应立即查找原因,根据具体情况及时处理。最常见的原因是密封不严和引流管堵塞,引流管堵塞可先在无菌条件下用生理盐水逆行冲洗浸泡后再行吸引,如经此处理后仍堵塞,则需更换VSD材料。本组1例术后2 d因引流物堵塞导致负压失效,经上述处理后再通;1例术后3 d因堵塞负压失效,予更换VSD材料后解决。⑤观察引流液量、颜色、性质。正常引流管内多为暗红色或咖啡色引流液,通常24 h引流液为20～200 mL[4]。术后24 h内,尤其对于创面较大、凝血功能不全的患者,应密切观察引流液的量及性状,若短期内引流出血性液体较多,应密切观察一段时间后再吸引。如再次吸引后仍有大量血性液体引出或敷料周围有大量血性液体积聚,需拆除泡沫敷料检查创面并彻底止血。本组1例术后2d引流出新鲜血液,且达300 mL,及时关闭负压并汇报医生,予清创止血后再行VSD。

3 讨 论

骨折固定和软组织创面修复是下肢开放性骨折治疗的两大中心环节。两者联合使用能取长补短,既稳定了骨折,又加快了创面的愈合。GustiloⅢ型骨折创面渗出物多,传统的处理方法为更换敷料,但频繁的换药会加重患者的痛苦,工作量大,病程长,有时一天需多次换药,而负压封闭引流技术的应用使创面的处理发生了革命性的变化[6]。VSD替代传统清创、换药的方法,不仅提高了一期植皮的成活率,对于延期处理的创面,亦有预防感染、促进软组织修复、进而缩短病程的作用,为修复手术提供了良好的条件,免去患者多次换药的痛苦,减轻了护理工作的负担[7]。治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折采用VSD联合外固定架使两者的优势得到充分的发挥和结合,在创伤早期即可同期处理骨折和软组织损伤。其突出的优点是使骨折固定和创面临时封闭同时完成,且手术操作简便灵活,能有效地缩短病程,降低感染、骨外露、骨不连等发生率,提高治疗效果[8]。良好的密封是保证引流效果的基础,保持创面持续有效的负压是引流通畅的关键,维持恒定的负压,充分引流可以防止皮下积血、积液,控制感染。

[1]裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2008:14.

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