重度颅脑外伤合并胸外伤的观察与护理

石要红,王少敏,叶爱红,殷加芬,黄海荣,谢美林

(江苏省连云港市第一人民医院神经外科,江苏连云港,222000)

重度颅脑外伤合并胸外伤病情多危重,病死率高,致伤机制复杂,二者互为影响,有时互相掩盖,临床救治及护理较为棘手。本科2006年6月～2010年6月收治35例重度颅脑外伤合并胸外伤的患者,在护理中护士主动、全面、细致地观察病情,实施及时准确的护理,取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35例重度颅脑外伤合并胸外伤患者,其中男21例,女14例,年龄15～78岁,平均42岁;车祸致伤24例,坠落伤9例,重物砸伤2例;入院格拉斯哥(Glasgow)评分:3～8分29例,8～15分6例。

1.2 治疗方法

按损伤控制原则,先简单判断病情,有休克者抗休克治疗,颅内高压者脱水治疗,同时根据病情急诊气管插管,保持呼吸道通畅或呼吸机支持,行胸穿、床头B超,积极手术准备。开颅手术23例,胸腔闭式引流19例,肋骨固定3例。

1.3 结果

患者中恢复正常工作、生活4例,基本生活自理7例,中残9例,重残11例,死亡4例。

2 病情观察

脑肺同时损伤的机制复杂,症状上相互掩盖,互为影响,病死率高[1]。重度颅脑损伤所致的昏迷,掩盖闭合性胸外伤的主诉和体征。由于血压不稳和伤情危重,不允许过多搬动和做各种辅助检查,此时全面细致的病情观察和体格检查显得尤为重要[2]。肺挫伤可致呼吸功能丧失,加重脑损害;脑水肿颅内压升高又进一步加重肺功能损害,形成恶性循环,是导致患者死亡的早期原因之一。严重的复合伤多伴有休克,脑灌注减少,可暂时缓解颅内压增高,从而掩盖了颅内病变;一旦血压回升,颅内出血逐渐加重,导致颅内压升高。颅内损伤引起的颅内压增高和脑疝,可引起血压升高,从而掩盖了休克的表现;由于休克使脑供血不足,脑缺血缺氧,故又加重了脑实质的损害。

在重度颅脑损伤合并胸外伤患者的病情观察方面,要求护士不能单纯被动地按医嘱护理,而应通过对患者病情的严密观察,做出正确的评估,预见病情的动态趋势,并积极主动地采取相应的护理措施。

2.2 观察意识状态、瞳孔变化

意识状态的改变提示病情的轻重。重度颅脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍,护士可通过对话、痛觉刺激、呼唤是否睁眼来判断患者意识障碍程度。判断时应排除醉酒或镇静安眠药物的影响。如意识清楚患者突然烦躁不安、出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加重,均应立即观察,尽早报告医生。

瞳孔是反应颅脑病变的窗口,对判断病情,及时发现脑疝至关重要。观察瞳孔的大小、对光反射、形状及眼球是否固定,一般急性期15 min观察1次,并认真做好记录,以便比较。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体偏瘫、意识障碍,提示脑组织受压或脑疝的可能。本组有5例在治疗过程中出现了一侧瞳孔进行性散大,护士发现后及时报告医生,确诊为脑疝,及时手术治疗,挽救了患者的生命。

2.3 呼吸的观察

除常规监测呼吸频率、节律、深浅度变化外,重点观察有无反常呼吸及低氧血症的发生。如中枢受损引起的呼吸困难为呼吸不规则、长叹样、叹息样呼吸;颅内压增高者呼吸深而慢;胸部损伤所致的呼吸困难表现为吸气性呼吸困难为主,伴有口唇紫绀,甚至咯血。听诊:病侧呼吸音低,多由胸部外伤引起血、气胸,致使肺组织和大血管受压,纵隔移位。多发肋骨骨折形成连枷胸,局部胸壁软化塌陷,特别要警惕肺挫伤迟发性血气胸[3-4]。

2.4 生命体征的观察

重度颅脑损伤合并胸外伤患者应安置在监护室,提供连续的生命体征监测。加强重症监护和生命支持,尤其对出现窒息者,保持呼吸道通畅是基础。

3 护 理

3.1 生命支持

对于重度颅脑损伤合并胸外伤患者,强调合理有效的救治顺序,遵循损伤控制外科的基本原则,早期实行救命手术,抗休克第1位,同时做好手术准备[1]。主张早期扩容,迅速建立静脉通路,做到及时、有效、足量的恢复循环血量。在休克纠正后限制补液,以降低颅内压,减轻脑水肿,防止脑疝的形成,首选20%甘露醇,快速静脉滴入,必要时加入地塞米松。

3.2 呼吸支持

较强的直接暴力撞击或挤压胸部致多根多处肋骨骨折,引起胸廓完整性的破坏,肺组织出血水肿,通气及换气功能障碍。血气胸对肺组织的压迫,由于昏迷患者不能主动咳嗽排痰,呼吸道分泌物滞留和误吸,易引起呼吸道阻塞,严重影响通气功能,脑细胞缺氧,加重颅脑损伤。因此,应尽快畅通气道,彻底清除口腔及呼吸道异物。休克或昏迷的患者取平卧位,头偏向一侧,以防止血液、呕吐物或分泌物堵塞气道,引起窒息。机械通气、呼吸机辅助呼吸可以减轻肺水肿,增加功能残气量,减少分流,改善低氧血症,呼吸末正压通气(PEEP)是最有效的方式[5]。

3.3 各种引流管的护理

头部引流管:创腔引流袋放置在与头部创腔一致的位置,以保持创腔内一定的液体压力,避免脑组织移位,特别是顶后枕部的创腔,术后48 h内,决不可随意放低引流袋。脑室引流管开口要高于侧脑室平面10～15 cm,以维持正常的颅内压,特别注意观察引流速度,切忌引流过速过多,引流量以不超过500 mL/d为宜。保持引流通畅,定时挤压引流管,观察并记录引流液的色、量、性状。

胸腔闭式引流:妥善固定引流管,防滑脱,以皮肤缝线固定,加以引流胸管固定标记,以便及时发现引流管是否自胸腔内向外滑脱,便于分析引流管堵塞之确切原因。维持引流系统密闭,保持引流管通畅,避免引流管因阻塞、扭曲、受压、折叠、脱出等原因造成引流不畅。观察引流液的量及性状,并记录。搬动患者或更换引流瓶时,应由2名以上护士共同完成,双重夹闭引流管,避免引流液回流,以防气体进入胸腔。严格无菌操作,防止逆行感染,保持引流管周围敷料清洁干燥,如有渗液,及时更换。

留置尿管:对留置导尿患者,每日消毒尿道口及会阴,间断放尿,每2～3 h放尿1次,训练膀胱功能。密切观察尿液的量、颜色及性质,并准确记录。为医生补液和利尿剂的使用提供依据。

3.4 基础护理

取平卧位,患者床头抬高15°,以利于颅内静脉回流和减轻脑水肿。使用脱水药物治疗的同时,必须限制液体摄入量,补液量应以维持出入液体量的平衡为度,注意电解质及酸碱平衡。早期营养治疗,营养供给可采用鼻饲流食。

3.5 并发症的观察及护理

并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS):ARDS是一种继发的、以急性呼吸窘迫和进行性低氧血症为特征的综合征,常伴随严重的胸外伤出现,多于伤后72 h内发生[6-8]。其主要的病理生理改变为弥漫性肺损伤,肺微血管壁通透性增加和肺泡群萎缩,导致肺内血液分流增加与血液比例失衡。机械通气是治疗ARDS的一项基本手段[9-10],可以减轻肺水肿,增加功能残气量,减少肺内分流,改善低氧血症,能保障充足的通气,当连枷胸有胸壁反常运动时,可起到内固定的作用[11]。加用一定量呼气末正压,呼气末正压(PEEP)能够维持肺泡稳定,使塌陷肺泡复张,同时改善呼吸系统顺应性和氧合指标,可以明显改善ARDS患者预后。

肺部感染:严重胸部外伤患者大多并发肺部感染,气管插管及气管切开使感染的可能性大大增加[12]。因此,针对昏迷不醒或长期卧床的患者,加强呼吸道分泌物及呼吸状况的观察及护理尤为重要。吸痰时严格无菌操作,加强胸部理疗及气道湿化。

消化道溃疡:应激性溃疡是在严重创伤感染、缺氧、休克、脑血管意外等应激状态下,由于内环境的严重紊乱使机体交感-儿茶酚胺分泌增加,导致发生广泛的胃粘膜糜烂和出血。观察患者的腹痛、腹胀、恶心及呕吐情况,一旦便血或留置胃管内出现咖啡色胃液要及时汇报医生处理。尽量采取胃肠内营养,维持胃肠道的生理功能,良好的营养和维持蛋白质代谢的平衡,可减轻应激反应[13]。

4 小 结

重度颅脑外伤合并胸外伤的患者病情复杂,在症状上相互掩盖,护士应有敏锐的观察能力,透过复杂的现象,洞察其病理机制,做出预见性的评估,及时采取有效的护理措施。在抢救过程中,必须始终保持头脑冷静,确保各项措施到位。医护配合,紧紧围绕“以患者为中心”的整体护理模式,确保患者在治疗护理每个阶段的连续性和完整性,促进患者的康复。

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