正确认识高盐和高血压

华 琦 任海荣

(首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053)

高血压是由多基因遗传和多个环境因素相互作用的结果［1］，在基因和环境因素共同影响下，已经成为影响全球三分之一成人的严重公共卫生问题和沉重负担［2］。作为高血压发病的主要环境因素之一，盐对于高血压的发病起到重要作用。以往流行病学和大量临床实践证明了食盐(或氯化钠)的摄入量与高血压发病率、平均血压水平的密切关系。Dahl于1960年成功建立了盐敏感性高血压遗传大鼠，随后Kawasaki和Luft于20世纪70年代末期先后提出了血压盐敏感性概念，使针对盐和高血压发生发展机制关系的研究进入了新的阶段［3-4］。

1 定义和诊断标准［3-4］

高血压有多种分型方法，如果按照盐负荷或限盐后血压反应可以分为盐敏感性高血压、盐不敏感性高血压和中间型。其中盐敏感性高血压是指摄入高盐饮食后导致血压明显升高，限制盐的摄入使升高的血压下降的高血压类型。在临床工作中也可以分为高肾素型、低肾素型、正常肾素型。还有根据红细胞膜离子转运缺陷进行的分型。

在动物实验中，常常以给予大鼠高血压模型高盐(含8%氯化钠)饮食2周或以上，血压较正常盐(含1%氯化钠)饮食大鼠显著升高＞10%，为盐敏感性高血压，否则为盐拮抗型高血压。在临床研究中，采用盐负荷试验和钠敏感指数等进行判断。

盐负荷试验包括食物和静脉注射2种方法，前者采用逐步增大饮食含盐量，比较高盐后较之低盐后血压升高大于10%或10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即盐敏感性高血压，否则为盐拮抗性高血压或非盐敏感性高血压，也有应用24 h动态血压监测对比低盐和高盐2次的血压均值，如果差异有统计学意义即为盐敏感性高血压，否则为盐拮抗性高血压;后者对比静脉输入0.9%氯化钠注射液(增加盐负荷)和次日低盐饮食及利尿(减少盐负荷)的平均压，如果平均压下降超过10 mmHg为盐敏感，下降低于5 mmHg或者不降反升者为盐拮抗或盐耐受，处于2者之间(6～9 mm-Hg)为不确定。

钠敏感指数是指平均压的变化值和尿钠排出量变化值之比，即先分别测定高盐负荷和低盐负荷时平均压和尿钠排出量，再计算2者变化值，如果大于0.05 mmHg·(mmol-1·d-1)，即为盐敏感。

2 流行病学研究

高血压的发病机制非常复杂，难以用单一的遗传因素、环境因素或其他因素来解释，很可能是这些因素综合作用的结果。在多个环境因素中，高盐是最常见最重要的环境因素之一。以往调查发现，食盐摄入量低的地区的人群其平均血压也偏低，食盐摄入量高的地区人群平均血压也增高，同时血压水平也随着年龄增加而升高，食盐入量和血压水平呈线性关系。于1988年完成的INTERSALT大规模横断面研究证实，平均24 h尿钠排泄量与血压随年龄增长呈显著相关;个体排钠量与血压显著相关，在部分研究中心此关系独立于体质量指数和饮酒量;人群的24 h钠排泄量(反映钠摄入量)每减少100 mmol，收缩压和舒张压也分别相应减少6.0和2.5 mmHg，同时显示血压随年龄升高的程度与大量食盐摄入密切相关。在排钠量极低的人群中，血压中位数和高血压患病率也低。该研究［5］有力地说明了钠盐与血压的关系。

在我国，食盐摄入和高血压发生率呈现明显地域性，例如居住在北方和寒冷地区的居民，钠的摄入量明显高于南方和沿海地区，而且高盐摄入人群的平均血压水平和高血压患病率也相应较高，盐的摄入与血压水平明显相关。在高血压和心血管疾病发生发展过程中，钠和钾的生物学作用机制起着突出作用［6］。调查发现在过去30年间全国范围的高血压患病率增加了近3倍，但盐的摄入量并没有平行增加。在同一时期，由于人们生活水平的改善，成年人中出现超重或肥胖的比例明显增多。可见在中国，高盐摄入与高血压患病率相关，此外近些年来高血压发生率的增加，与肥胖比例的增多也有一定关联［7］。

一个多世纪以来的流行病学、遗传学和动物实验等方面的研究以及临床实践表明，在食盐摄入量与高血压发生之间存在密切的因果联系。我国有研究［8］认为仅仅8周的高盐饮食即引起大鼠基因表达的变化。流行病学研究表明，每天摄入食盐不到3 g的人群，高血压的发病率很低，而每天摄入20 g以上的人群，高血压的发病率很高。对于每天盐摄入量在3～20 g之间的不同人群，虽然没有明确的证据表明，随着盐摄入的增加，血压会随之升高，但如果每天摄盐量大于3 g，那么随着年龄的增大患高血压的风险将逐渐增加，盐摄入的越多这种现象就越明显。现代社会人们的平均摄盐量约为每天10 g，在我国，北方人每天吃12～18 g盐，南方人为6 g以上是很常见的现象。中国六成的高血压患者都属于“盐敏感性高血压”，即服用高盐后血压会随之增高，这已经大大超过肾脏排盐的正常能力范围，是造成我国一部分地区高血压发病率明显增高的重要原因。

3 发生机制

在人类进化过程中，尽管高盐饮食会引起血压升高，但是仍然有一部分人或人种出现对于盐的耐受性，即在高盐摄入后不发生病理性血压上升，表现为血压对盐的不敏感，即在高盐摄入的同一人群中，仅部分个体发生高血压，提示盐对血压的影响存在个体差异性［9］。盐摄入过多使血压升高的机制目前认为是由于各种原因导致部分人群细胞膜离子转运缺陷和肾脏排泄钠功能异常，在高盐环境下发生钠盐代谢异常，出现多种病理生理改变并引发高血压的发生。目前已知诱发盐敏感性高血压的环境因素就是盐过度摄入，而个体血压对盐敏感性则为遗传因素。例如非洲裔美国人比美国白人更易发生高血压，提示非洲裔美国人对盐敏感性高于白色人种，而且其血浆肾素活动水平和醛固酮较低，有着更高的肾脏对钠的重吸收率［10］。而在一项日本进行的研究［11］中发现，相关的等位基因频率在日本人和白人出现情况不同，在日本人中出现的频率明显高于白人，也说明盐敏感性高血压发生率在不同种族之间的明显差异。在高血压患者和血压正常人群中，51%的高血压患者和26%的正常人盐负荷后出现血压升高，即表现为盐敏感性。但是高盐饮食者不论是盐敏感性还是不敏感性 ，盐对机体靶器官都可能产生重要影响。研究［12］表明，肾脏和中枢神经系统是和盐敏感性有密切关系的2个主要器官和系统，尤其以肾脏的作用更为显著。遗传性细胞膜钠离子代谢异常、肾排除钠功能障碍、血管反应性异常增高都是盐敏感性高血压发病的重要原因。当肾脏不能及时将过量摄入的盐从体内排出，就会出现体内水钠潴留，细胞外液和循环血量均明显增加，并导致动脉血压升高，即需要更高血压才能保持一定量的钠排泄，以致不能有效抑制血浆肾素活性;同时水钠潴留和体液明显增加还刺激肾上腺和下丘脑释放哇巴因样物质，抑制血管平滑肌细胞和心肌细胞Na+-K+-A T P酶活性，导致细胞内Na+离子和游离Ca2+离子浓度的升高，使血管紧张性增加，对升压物质的敏感性增加，心肌收缩力增强。也有研究［13］认为由急性盐容量扩张导致低肾素性高血压时可以刺激内源性哇巴因的假设不成立，而且内源性哇巴因也不是低肾素高血压时主要的利钠因子，在这种状态下促肾上腺皮质激素(ACTH)可能是调节内源性哇巴因分泌的因素，而内源性哇巴因的作用可能是醛固酮的调节因子并且减弱了这种盐容量依赖性高血压状态下的防卫机制。所以通过减少食盐入量，可以抑制或中断哇巴因，也许是一项有效的降压措施［14］;高盐还可引起交感-肾上腺髓质活动增强，血管内皮受损，一氧化氮释放减少，内皮素分泌增加，使血压进一步升高［15］。

高钠能诱导成纤维母细胞和血管平滑肌细胞肥大，使血管平滑肌细胞AT1mRNA表达增多，AT1受体密度增加，介导AngⅡ引起的血管收缩和心脏肥厚;高钠负荷可使血压昼夜节律性改变 ，血压变异性增加，导致靶器官损害。所以，近端小管对钠的重吸收并且引起血钠浓度增高是高血压的独立预测因素［16］。由于血压升高，肾脏的压力性利钠、利尿效应增强，从而排出多余的体液。因此可以把高盐引起的血压升高理解为防止过量的水盐在体内进一步积聚的机体的自我保护意义的反应。但是由于血压升高甚至出现高血压引起的一系列病理性后果，例如动脉管壁增厚、动脉硬化，左心室肥厚、左室增大，内分泌系统功能发生紊乱等等因素，导致心脑血管疾病的大量增加，严重威胁人类健康，所以应当引起广泛关注。

盐敏感性高血压的发生可能是以下几种机制的共同作用结果:

1)遗传机制:目前已知的遗传性盐敏感包括Liddle综合征、Gordon综合征和非调节型高血压等。另外已知有多种基因可能参与了盐敏感性高血压的发生，例如血管紧张素原基因、血管紧张素转化酶基因、ADD基因、肾素基因、多巴胺受体基因、胰岛素受体基因、ANP基因、钠泵基因、β22肾上腺素受体基因(β22AR)等等。其中ADD是一种异源二聚体细胞骨架蛋白，在膜连接和膜骨架的形成以及细胞内信息传递中起重要作用。研究［17］认为α-ADD的460位的Gly突变为Trp后可以导致盐敏感性高血压，且其突变个体对利尿剂的降压反应优于对照组，但是该突变与高血压的相关性具有地域和个体人群的差异，在一项针对α-ADD和WNK1-NEDD4L通路影响盐敏感性高血压调节的研究证实，ADD1，WNK1和NEDD4L存在等位基因时可以共同影响肾脏钠转运、血压调节和对噻嗪类降压的反应。有学者［18］认为单核苷酸多态性(SNP)的诊断方法的使用对于早期检测盐敏感性和及时介入盐敏感性高血压发生发展的预防有重要意义。ANP是由心房分泌的一种多肽，可通过利尿、利钠、控制血容量在血压的调节中起重要作用，盐敏感性高血压患者血浆ANP水平显著低于盐不敏感性高血压患者，但是在一项对照研究［19］中发现，只有ANP的5'端非翻译区(C-664G)的多态性与高血压有明显的关系，而其他多态性与高血压均无关，但是在不同的研究中得到的结论并不一致。在日本最近进行的研究［20］中发现，盐负荷在盐敏感性动物中引起肾脏交感神经活动增强，从而导致β2肾上腺素能受体(β2-adrenergic receptor，β2AR)兴奋，引起活化Na+-Cl-协同转运蛋白(Na+-Cl-cotransporter，NCC)的WNK4基因表达下降，最终导致钠滞留和发展为盐敏感性高血压，并且预言存在于肾脏的β2AR-WNK4-NCC通路是治疗盐敏感性高血压的重要目标靶点。

2)离子转运机制:红细胞内钠含量升高，钾含量降低，高盐摄入使细胞内钠和钙离子浓度上升，水进入细胞，导致血管内膜水肿 ，血管腔狭窄;血管平滑肌细胞内钠也增加 ，使钠钙交换增加，胞内钙增加，促进血管平滑肌收缩;过量盐负荷可以使蛋白结合钙变为离子钙，使细胞游离钙增加，游离镁减少，这也是服用钙剂治疗盐敏感性高血压有效的机制之一;过量盐负荷导致钾缺失，所以补充钾可以减轻高盐导致的高血压。

3)内皮功能障碍机制:盐敏感性高血压患者内皮功能受损程度较盐不敏感性高血压严重，表现为一氧化氮生物活性减弱，血浆vWF升高、尿中内皮素-1排泄减少。我国学者［21］提出在正常血压时，内皮功能障碍也会导致盐敏感性人群长期高危的靶器官损害和高病死率。

4)肾脏机制:除了前述肾脏在盐敏感性高血压发生当中的主要作用以外，肾脏还参与多种血压调节机制，而盐敏感性高血压患者中多有肾功能异常或肾脏疾病，肾脏排钠受到动脉压力乃至肾灌注压的调节，正常情况下肾功能正常，排钠功能强，血压正常。盐负荷时尿排钠反应延迟，盐敏感性高血压患者肾脏对钠负荷血流动力学的适应性异常，出现尿微蛋白排泄量增加。由于肾小球前血管阻力增加引起血压升高为盐拮抗型高血压，肾小球滤过面积减少、肾小球滤过膜通透性下降和小球数量下降导致肾脏滤过系数下降和肾小球钠重吸收率增加引起的血压升高可以产生盐敏感性高血压。可见盐敏感性高血压反映了肾脏在排泄氯化钠方面的生理性缺陷［22］。

5)交感神经机制:盐和应激都是高血压发生的环境因素，二者相互作用，共同促进高血压的发展。有研究［23］表明交感神经系统活动可能在盐敏感性高血压的发生中起重要作用。盐敏感性高血压常常伴有交感神经系统活性增加，比如有盐敏感性高血压父母的正常血压子女在高盐摄入时对精神应激产生的血压增高反应更加明显，同时伴有交感神经活性增强。钠能促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素。机体对应激反应的程度代表了交感神经活性，盐敏感性高血压患者盐负荷时血浆儿茶酚胺浓度明显增加，对应激的升压反应增强。神经节阻滞和交感神经抑制剂可显著减低高盐导致的血压升高，也表明交感神经系统活性增加和高盐导致的高血压有关。另外，多巴胺和肾上腺素能受体也参与了盐敏感性高血压的发生机制。研究［24］证实大脑和交感神经系统活性氧增加可以导致盐敏感性高血压和肥胖性高血压。高盐食物的早期效应主要影响夜间动脉血压，也提示交感神经系统活动的昼夜节律性可能影响了这一盐敏感高血压反应的调控。

6)中枢神经系统机制:盐敏感性高血压伴有交感神经系统活性增加机制可能和中枢神经系统有关。有Coruzzi P等［25］学者研究显示在原发性高血压患者中尽管其盐敏感性仅有轻度升高，也和心血管自主控制的改变相关，提示在原发性高血压患者中发生盐敏感性的病理生理学的机制中神经机制的重要作用。

7)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA)机制:在盐敏感性高血压患者中，血液中肾素活性比较低(但是非调节型盐敏感性高血压肾素水平正常或升高)，钠促进肾素-血管紧张素系统激活，盐敏感性高血压常常伴有肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能异常。有Chamarthi B等［26］研究表明高血压患者在高盐饮食时对于血管紧张素II有反常的血管反应，肾素-血管紧张素系统活动失调可能在此反应中发挥重要作用，为进一步研究盐敏感性高血压的病理生理学机制增加了新的亮点。醛固酮和盐皮质激素受体体系在盐敏感性高血压以及相关的器官损害发生发展中也发挥了重大作用，正常的醛固酮和盐皮质激素受体体系是人类生存必需的水电解质平衡的最基本调节机制，过量的盐摄入的结果是醛固酮-盐皮质激素受体轴受抑，导致高血压、心血管受损和肾衰竭［27］。

8)内分泌机制:内分泌系统也参与了盐敏感性高血压的发生和发展，至少在绝经期后女性当中进行的实验［28］观察表明，在绝经期后的女性盐敏感性高血压和随后的终末期靶器官损害的发病机制中，雌激素、一氧化氮、血管紧张素II和血管壁以及肾脏当中的活性氧成分之间的相互作用可能起到了相当重要的作用，在临床上可以导致由于雌激素缺乏，盐敏感性增强，使那些遗传上较为敏感的绝经期女性更容易发生高血压、心血管疾病、肾脏疾病。

9)胰岛素抵抗:高盐饮食可能诱发胰岛素抵抗，主要是改变胰岛素代谢途径必需的酶的活性而发挥作用，但是目前还缺少证据证明胰岛素抵抗是盐敏感性高血压的独立危险因素。

还有许多其他机制可能参与了盐敏感性高血压的发生，例如WNK激酶的发现就提供了一个新的角度。WNK激酶是连接血管紧张素Ⅱ、醛固酮和肾脏钠钾转运的极其重要的分子通道，其和其他重要的转运酶组成的体系一起调节远侧肾单位中钠钾转运蛋白，包括噻嗪类敏感的Na-Cl协同转运蛋白和肾ATP-调节型钾离子通道(ROMK channels)，如果探究其发生机制，可能会进一步揭示盐和高血压发生发展的关系［29］。Mazor R 等［30］研究表明 TNF-α 水平在盐过度负荷和高血压时升高，这种细胞因子可能在激活NADPH氧化酶以及在盐敏感性高血压模型中提高氧化应激中起作用。也有学者［31］认为盐敏感性高血压的发生可能是由于依赖20-羟甘碳四烯酸的排钠机制的削弱所致。主要由肾上腺和下丘脑分泌的内源性钠泵抑制因子哇巴因在高盐时增多，抑制肾小管上皮细胞、血管内皮细胞和交感神经末梢的钠泵，使细胞内钙离子浓度升高，血管张力增加，血压升高，所以也参与了盐敏感性高血压的发生。其他如前列腺素、激肽释放酶等可能都参与了盐敏感性高血压的发生机制。

4 临床表现和实验室检查

除了原发性高血压共同具有的特点以外，盐敏感性高血压的临床特点还包括盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低，这已为动物实验和临床观察所证明，并作为盐敏感性测定的经典方法;血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅，盐负荷后更加明显;血压的应激反应增强，盐敏感者于精神激发试验和冷加压试验后血压的增幅值明显高于盐不敏感者，且持续时间较长;肾脏靶器官损害出现早;尿微白蛋白排泄量增加;盐敏感性高血压属于代谢性高血压，可以同时伴有多种胰岛素抵抗表现，特别在盐负荷情况下盐敏感者的血浆胰岛素水平均较盐不敏感者明显升高，胰岛素敏感性指数降低，血三酰甘油水平和胆固醇水平均较高;左心室质量增加等等。其中盐敏感性高血压患者左心室质量增加主要表现为室间隔和左心室后壁增厚，而且盐摄入被认为是原发性高血压患者发生左室肥厚最重要的明确原因之一，其原因与盐敏感者肾素-血管紧张素系统对饮食的摄入反应迟钝，血浆醛固酮水平相对升高、血浆儿茶酚胺升高(特别于盐负荷后)、钠的转运异常、盐敏感者血压的昼夜节律改变、夜间谷变浅等有关。另外，有代谢综合征的患者其盐敏感性高血压发生率也增高，而且其血压增高的大部分应该“归功于”食盐［32］。

高盐所致不良反应除导致血压升高和左室肥厚外，还有:使原有的钠、水潴留加重;高盐可使脑卒中发生率增加;可能加速肾功能和肾疾病恶化，甚至有学者把过量的盐称为“尿毒症毒素”(uremic toxin)［33］;高盐使尿钙排泄增加，继而骨脱钙和骨质疏松，易发生骨折等等。

5 治疗

5.1 常规治疗

1)限制氯化钠的摄入量:限盐是盐敏感性高血压防治的核心。对于盐敏感者，我们可通过减少氯化钠的摄入量达到控制血压及减少降压药用量的效应，即便是血压正常者，由于普通膳食中的盐摄入量远远超出生理需要量，也应该适度减少盐摄入量。人类对食盐的生理需要量很低，成人每日摄入1～2 g氯化钠就足以满足一般人体的生理需要。WHO建议一般人群平均每日摄盐量应控制在6 g以下，美国建议轻中度高血压患者每日摄盐量应控制在4～6 g。这个标准对我国高血压患者也是适宜的。我国人均摄盐量远高于其他国家，尤其在我国北方，每日摄盐量可高达14～26 g之多。如果人群收缩压下降5 mmHg，即可使高血压的患病率下降5%。另外，限盐和降低膳食中的钠/钾比值都是高血压饮食治疗的关键。尽管INTERSALT的研究结果还有待进一步去解释，但盐的摄入与血压随年龄增长而增高的斜率密切相关。从这个意义上来说，钠的平均摄入量低会对血压随年龄的改变产生良性影响，从而有利于减少心血管患病率。由于我国人平均摄盐量远高于其他国家，提倡适当减少钠的摄入量，可以有助于降低高血压的发病率。研究［34］表明，过量钠盐摄入也会拮抗降压治疗，大幅度降低钠盐入量应该成为高血压尤其是难治性高血压治疗策略的重要组成部分。

2)补充钾离子及钙离子:钠和钾的排泄有相互促进作用，增加钾的摄入能促进钠的排泄 ，反之亦然。钠负荷会造成尿钙和尿钾的排泄增多，产生条件性的钾和钙的缺乏;增加钾的摄入通过促进钠的排泄、遏制容量扩展，阻止盐介导的血压升高。研究［6，35-36］报道，无论在动物实验、流行病学研究还是随机对照实验均证实，高钠低钾饮食和高血压的发生密切相关。给Wistar大鼠喂以高盐饮食后，动物的预期生存时间缩短，但如同时补充钾盐则不受影响，血压也因钾的补充而降低，高钠饮食造成的其他影响也不复发生。在我国北方农村进行的GenSalt(the genetic epidemiology network of salt sensitivity study)研究［37］对 1 906名年龄超过16岁的成人进行研究后也发现，血压对于冷加压试验的反应与盐敏感性和钾敏感性有关，在对于冷加压试验有高反应的人群来说，低钠高钾饮食有更好的降压效果。另外，在人群间和人群内的调查及实验研究［38］取得的结果也显示了这样一个事实:血压与尿钾排泄量及尿钾/钠比呈相反关系;钾盐摄入不足使血压升高 ，而增加钾的摄入则会使血压降低，尽管结果在不同人群及种族之间不完全一致，钠钾比值增高和未来发生心血管病危险性增高相关，钠和钾的动态平衡在维持动脉血压及内皮依赖性血管扩张中起着重要作用。盐敏感者大剂量补充钾盐不仅能够有效拮抗高盐导致的血压升高，而且还能够促进NO合成和释放，提高血、尿NO水平，提示钾通过拮抗钠的作用，改善血管内皮功能，从而可能减轻靶器官损伤，降低心血管风险［39］。高血压人群防治除主张限盐外，还应积极推动补钾。一项随机、双盲、安慰剂对照研究证实给予轻度高血压患者补钾饮食(氯化钾或碳酸氢钾)，虽然没有有效降压，但有效改善了动脉僵硬程度和内皮功能，显示了补充钾饮食对心血管系统的保护作用［40］。另外适量补充钙和钾盐能促进对盐敏感性少年儿童尿钠的排泄，并明显延缓这部分少年儿童血压随年龄的增长幅度。因此 ，在年龄早期阶段对那些盐敏感者适当增加钾和钙的摄入，将有利于延缓血压随年龄的增长，减低人群的血压水平，从而达到预防高血压的作用。有证据表明，饮食钙的摄入量与血压水平呈相反关系，但不同人群间的流行病学调查结果却非常不一致。后者可能与人群钙的摄入水平有关，钙摄入低的人群，钙摄入量与血压的相关性更强一些。多数盐敏感者属于低血浆肾素活性类型，血清游离钙水平多偏低，饮食钙的摄入和血压之间有着稳定的负相关关系，血压高者必然钙的摄入低。同样，此型高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对排泄增多现象。盐负荷使血压升高越多 ，血清钙水平受抑制越明显。根据现有的认识还不能肯定增加钙的摄入一定会对所有人群产生显著地降压效应，但对于那些既有饮食钙摄入不足且为高血压易感人群者，适当补充钙可能在一定程度上预防或延缓高血压的发生，特别是对于年老个体和盐敏感者。

3)研究开发低钠替代盐:限盐是盐敏感性高血压防治的关键因素。但是 ，在实际生活中，从高盐摄入转为低盐饮食不仅表现在口味咸淡的变化，更重要的是人们根深蒂固的饮食文化和生活方式、习惯的改变。同时，虽然高钙盐有显著降压作用 ，但加入钙剂量过多或时间过长 ，可使尿路结石患病率增加。如果在食盐中添加钾 ，尽管可使高血压病患者的血压下降，但钾过多又会影响味觉。因此，研究开发出一种不影响味觉习惯，但又能减少钠盐摄入、补充钾、钙的复合离子盐可能成为新的防治手段。

5.2 降压药物治疗

1)治疗原则:起始采用最小有效剂量获得应有疗效后，根据年龄和用药后患者的反应再决定是否逐步增加剂量，使患者得到最佳治疗的同时不良反应最小化;鼓励24 h平稳降压，避免在清晨血压突然升高而出现心脑血管事件，降压药的谷峰比应该大于50%;可以采用2种或2种以上药物治疗。

2)调节型盐敏感性高血压:此型患者在增加盐的摄入或盐负荷时血压升高，而限盐及缩容时血压降低;血浆肾素活性低且对盐的负荷反应迟钝;血清游离钙水平多偏低。减少钠摄入和增加钙的摄入有助于降低血压。利尿剂和钙拮抗剂是首选药物。其中利尿剂主要用于轻中度盐敏感性高血压患者，特别是老年和伴发心力衰竭者。宜从小剂量开始，避免低血钾、糖代谢异常和心律失常、血脂异常等不良反应。痛风患者禁用，已确诊糖尿病和血脂异常者慎用。以氢氯噻嗪和吲达帕胺首选，呋塞米可用于伴有肾功能不全的高血压患者。由于利尿剂可以导致严重低钾血症，为避免此类不良反应，可行的策略是利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合使用，发挥各自的优势同时又避免了低钾血症发生。由于盐敏感性高血压患者有细胞内钠、钙及镁的代谢异常，服用钙拮抗剂有助于对抗盐介导的细胞内离子改变和升压反应，另外，钙拮抗剂还有利尿钠作用，可见钙拮抗剂对盐敏感性高血压具有良好降压效果。由于盐敏感性高血压患者容易较早地发生肾损害 ，尿微量白蛋白排泄量增加。在给予钙拮抗剂降低血压的同时，能有效减少尿微量白蛋白排泄量，保护肾脏，所以钙拮抗剂不论急性服用或长期应用，均使肾血流量(RBF)和肾小球滤过率(GFR)升高，肾血管阻力降低，产生利钠、利尿作用，以二氢吡啶类的效果最显著。可以用于各种盐敏感性高血压，特别适用于有着高卒中风险的人群，例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者和稳定性心绞痛患者。但是严重心脏传导阻滞和心力衰竭禁用非二氢吡啶类，较严重冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患者如不稳定心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。首选长效缓释制剂。

3)非调节型盐敏感性高血压:是与低肾素型高血压相反的一种高血压类型，肾上腺素对限钠的反应减弱。钠的摄入在这类高血压病患者既不调节肾上腺也不调节肾血管对血管紧张素的反应，由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素的反应所以称为非调节者。这类高血压病患者血浆肾素水平增高或正常，有遗传性肾排钠缺陷。因为服用血管紧张素转换酶抑制剂可以纠正这类高血压病患者的血压升高和其他异常改变，所以应该首选血管紧张素转化酶抑制剂，主要用于合并糖尿病患者，或者合并心功能不全、肾功能不全合并蛋白尿者，但是妊娠、肾动脉狭窄、肾衰竭者禁用。另外，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也同样适用于此类患者。

5.3 其他治疗

1)Omapatrilat:为血管肽酶抑制剂，通过神经内肽酶5抑制作用增加血管舒张作用，可以有效治疗盐敏感性高血压。

2)血管舒张素(激肽释放酶):可以增加缓激肽，使血管舒张，达到降压目的。

3)选择性内皮素受体拮抗剂:例如波生坦。

4)抗高血压疫苗:目前主要重点在肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用环节上，还未达到临床应用的标准。

5)基因治疗:高血压的基因治疗主要包括增强舒血管基因，即将正常舒血管基因DNA序列导入细胞，使血管舒张基因过表达，或者抑制缩血管基因，即将反义DNA序列转入细胞，抑制血管收缩基因表达。

6 预防

有学者［41］指出，盐敏感性高血压和非杓型昼夜节律变化应当作为心肾疾病重要预测因素而加以重视，因为盐敏感和非杓型昼夜节律血压变化反映了肾功能储备的缺失和高血压的严重程度，而这些损害程度依靠诸如血压本身、危险因素和靶器官损害等等常规方式是无法进行预测的，同时，盐敏感性高血压发生心血管病事件的危险比盐拮抗性高血压高出3倍［42］。尽管进行了大量实验，对于有关盐的摄入量以及生活方式的改变仍然有着不同的观点和看法，比如如何进行盐敏感性的正确评价，食物中钠含量测量的方法，研究人群中人口统计学数据的差异，怎样鉴别降压药物之间的相互作用，进行各种新药如肾素抑制剂的开发和应用等［35，43］。在经过大量流行病学调查后，研究［44］证实如果每天进食食盐减为3 g，美国每年可以减少新发冠心病60 000例，脑卒中32 000例，心肌梗死54 000例，对于特殊人群如盐敏感性高血压患者受益更多。研究［45］表明代谢综合征明显增强血压对钠盐摄入的反应，在患有代谢综合征的多种危险因素患者中限制盐摄入对于此类患者的降压治疗尤其重要。盐负荷过重也会在短期内明显增加血管脉搏波速度和血压［46］，而且短期的钠盐饮食波动就可以明显改变高血压患者心电图电压以及左室肥厚的心电图表现，在通过心电图来判断高血压患者左室肥厚时包含钠盐摄入评价可以改善心血管危险度评价标准［47］。

著名的The Dietary Approaches to Stop Hypertension(DASH)-Ⅱ研究［48］当中表明，限盐结合新鲜水果蔬菜、低脂乳制品饮食能够有效降压，而且容易实现，每日钠摄入量减为1.6 g的降压效果已经等同于单用一种降压药物的疗效，所以有意识的改变饮食习惯是很好的预防措施，例如尽量少吃腌制食品，同时将补钾列为重要的非药物干预措施。我们每日摄入的钾主要来源是新鲜瓜果和蔬菜，绿叶菜如菠菜、油菜等含钾较多;豆类食物和甜薯、土豆含钾也很丰富;此外蘑菇、紫菜、海带、木耳也多含钾;从保钾的角度最合理的烹饪方法是在烹调时减少加工程序，避免长时间煮沸和过度煎炸，不轻易丢弃溶有钾的菜汤。另外，补充钙摄入可增加尿钠排泄，在部分具有钙代谢异常的高血压病人中，补钙降压较好，而且在盐敏感者中，缺钙也是促成因素之一，故在限高盐摄入的同时适当补钙还是可取和有益的，例如养成每天喝牛奶的习惯等等。美国公共健康协会已经向食品制造商和饭店建议在10年内将食品中的钠盐含量降低50%并且已经得到著名的第7次美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会的支持［49］。在欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会共同发布的2007年《高血压防治指南》中也明确指出过量的食盐摄入可能是顽固性高血压的原因之一，并且建议将每日氯化钠摄入量目标降至 3.8 g(尽管短期内难以达到)［50］。所以，在我国改变高钠、低钾、低钙的饮食习惯，也应该作为高血压一级预防的重要措施。

然而最近国外学者在进行研究［51］后发现，在收缩压和钠排泄之间确实存在横向和纵向的关系，但这种关系不会解释发病率和生存率的变化，而舒张压却和钠排泄没有关系，基础钠排泄量也并不预测高血压的发生，相反，较低的钠排泄可以预测更高的心血管疾病死亡率，同时不支持在全体人群当中不加分别的进行限盐措施，当然也不否认在高血压患者当中进行限盐所带来的降压效果。可见，在高盐和高血压之间关系问题上还有很多疑问有待解答。

总之，在当今社会中改善高盐饮食早已经不仅仅是改变饮食习惯和辅助降压的问题，已经涉及公共健康、经济发展等诸多领域，为了进一步扭转高血压防治工作当中的被动局面，需要政府公共管理部门、医疗和科研机构、社区工作者以及患者和患者家属共同努力。

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