扩张置管术治疗难治性食管狭窄和瘘的研究*

李改芹 王 青

(1.青岛大学医学院，山东 青岛 266003；2. 泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

食管狭窄和瘘是临床较为常见的病症，经手术治疗常可获得较好的疗效，但部分病人已失去手术机会，手术后吻合口狭窄和瘘的发生率也较高，是临床治疗难题。目前，在内镜或X线下扩张和置入支架，已经取得较好的治疗效果。但是临床实践中部分病例扩张置管比较困难，常规支架使用效果不好，过去认为不宜扩张置管治疗，称之为难治性食管狭窄和瘘。我们自2004年6月至2010年6月共治疗食管狭窄和瘘193例，其中难治性食管狭窄和瘘73例，疗效满意。

1 资料和方法

1.1临床资料 193例中难治性食管狭窄和瘘73例，其中男性39例,女性34例,平均年龄56.3±7.9岁。其中食管狭窄53例，食管瘘20例。难治性食管狭窄53例，其中高位食管狭窄12例，严重弯曲狭窄7例，多发狭窄6例，超长狭窄5例，反复狭窄23例。最狭窄处直径2～8mm,平均4.0±1.3mm。吞咽困难分级按stooler分级[1]，本组吞咽困难Ⅰ级5例，Ⅱ级21例，Ⅲ级23例，Ⅳ级4例。平均2.3±0.73级。难治性食管瘘20例，其中巨大食管瘘(瘘口直径>2.0cm)3例、高位食管瘘(瘘口上缘距食管入口<4cm)7例、吻合口胃侧瘘3例、肺癌引起的气管食管瘘4例,纵隔瘘合并严重感染3例。

1.2治疗方法 术前准备：(1)术前加强营养，改善患者一般状况。(2)术前常规行内镜及上消化道造影检查，以了解狭窄和瘘的部位、长度、程度。(3)检查血象、出凝血时间、凝血酶原时间等。(4) 空腹12小时以上,术前10分钟肌注安定10mg和山莨菪碱10mg。

扩张[2]：①经胃镜的活检孔插入活检钳，夹持引导线，将导丝引入狭窄口，通过狭窄段，必要时在X线监视下插入导丝。②沿导丝插入扩张导管使球囊位于狭窄段。③经注气孔注气，使球囊内压力升至120-180KPa，扩张数分钟后旋松排气盖帽放气观察。④球囊放气后，拔出扩张导管。如高位狭窄和放疗后狭窄，宜应Savary-Gilliard扩张器扩张。

置管[3]:扩张后进境观察测量病变的长度，病变上缘距门齿的距离，支架长度应为病变长度加4-5cm。带膜支架外涂润滑剂后装入置入器,在管鞘上标出支架上缘标志和门齿标志,由导丝导入置入器,在内镜直视下使支架上缘标志高于瘘口或狭窄上缘2-3厘米,退出部分管鞘以暴露支架,支架迅速恢复设计形状,固定于病灶处，必要时在X线下辅助进行置管。

术后处理:术后第二天行X线造影检查,以观察狭窄和瘘口的治疗情况；术后应用抗生素、粘膜保护剂和制酸剂3-7天；术后8小时进流质饮食,逐渐改为半流质或普食。

1.3统计学方法 数据采用S P S S 1 2 .0统计软件、配对t 检验进行统计分析。a=0.05

2 结 果

73例患者中有70例一次顺利置入支架,3例因情况复杂第二次置管成功，共放置支架94个。53例食管狭窄患者支架置入术后狭窄处直径由4.0±1.3mm增至18.3±1.2mm(P<0.01)。吞咽困难由2.63±0.42改善为0.91±0.83级(P<0.01)；20例食管瘘患者均成功置入支架,食管瘘全部闭合,患者吞咽困难及呛咳症状消失, 恢复经口进食，控制了严重感染,病人一般情况明显改善。

术后并发症及随访：本组扩张置管后穿孔0例；出血2例，因扩张引起，内镜止血后出血停止；胸痛65例，用药一周后逐渐缓解。术后观察3～7天出院。定期返院复查。

3 并发症及防治

扩张置管的并发症有疼痛、发热、吸入性肺炎、再狭窄、反流性食管炎、支架移位、出血、穿孔、食物嵌顿等[4]。难治性食管狭窄和瘘扩张置管比较困难，技术要求高，容易发生并发症，因此并发症的防治更为重要。

3.1疼痛

最常见的并发症，发生率达85%-100%，疼痛的原因可能是置入支架前扩张不完全、选择支架直径偏大、胃酸反流刺激食管和患者感觉敏感等，严重疼痛者可应用质子泵抑制剂和止痛剂。我们对置入支架后疼痛明显者应用制酸剂和局部用药(10%葡萄糖250ml内加庆大霉素、地塞米松、利多卡因，混合后50ml口服，每10分钟一次)取得较好止痛效果。

3.2再狭窄

发生率为7.5-41.67%[5]。良性再狭窄主要由肉芽组织及新的瘢痕组织形成所致，恶性再狭窄主要由肿瘤组织过度生长所致。肿瘤患者多主张使用覆膜支架以减少再狭窄的发生率。处理肿瘤过度生长堵塞支架的最佳方法是置入新的支架，对瘢痕组织形成的再狭窄可用微波、激光等治疗。

3.3支架移位

发生率为3.3-15%[5]。相对而言全覆膜、直径小、张力低、无倒刺的支架移位发生率较高。应根据支架种类、移位程度和病变条件采用不同的处理方法，短期内发生移位或已脱入胃腔的支架，可采用内镜下调整位置和取出支架，除此之外最安全有效的方法是置入新支架。我们建议使用鳄口钳或圈套器调整支架位置和取出支架，而不宜使用三爪钳或鼠齿钳。狭窄段过度弯曲或支架扩张不全，外撤置入器会带动支架向上移位，因此外撤置入器时宜在内镜直视下观察支架上缘的位置，如向上移位，调整置入器前段的角度和方向或经支架腔插入置入器的覆盖管，然后再外撤置入器，可防止支架移位。

3.4出血

术前应行血象、血型、凝血分析等检查，如有异常宜于术前先纠正后再行手术治疗，术中常规备凝血酶、去甲肾上腺素冰盐水等止血药物以备局部喷洒止血。一般情况下出血发生率不高且多数为少量出血，无需特殊处理。手术中大出血者宜紧急行镜下止血，必要时请外科协助治疗。

3.5穿孔

非常少见的并发症，其原因多为扩张前导丝穿破食管或选用支架直径过大，压迫肿瘤组织引起坏死穿孔等。

4 结 论

据难治性食管狭窄和瘘特点，采取不同的扩张置管方法，可取得较好的临床疗效；食管支架置入是一种开通食管、闭塞瘘口安全、有效的方法，但是在应用食管内支架治疗食管狭窄及瘘之前也应该充分了解可能发生的并发症及处理方法。

5 讨 论

难治性食管狭窄和瘘目前尚无统一的概念，我们认为常规扩张置管困难技术要求高者；常规支架使用效果不好者；一般认为不宜扩张置管治疗者；需要反复扩张置管者应为难治性食管狭窄，主要包括：①高位食管狭窄；②严重弯曲性狭窄；③多部位性狭窄；④超长狭窄；⑤反复性再狭窄；⑥.吻合口胃侧瘘，吻合口胃侧较宽松不易封闭漏口；⑦食管纵隔瘘合并严重感染；⑧肺癌引起的气管食管瘘。

①高位食管狭窄：过去一般认为狭窄和瘘口距门齿的距离小于20厘米时不能置入支架。我们体会用内镜测量狭窄上缘或瘘口与食管入口的距离较准确，此距离大于3厘米时就可置入支架。治疗高位食管狭窄和瘘时支架的定位特别重要。内镜直视下使支架上缘高于狭窄上缘和瘘口上缘1cm以上。当支架暴露一半时,经内镜观察支架上缘的位置,根据需要推拉置入器,微调支架的位置,以便准确地置入支架。为了置管后不影响会厌功能，对高位狭窄宜选用直径较小的支架；对高位食管瘘宜选用全覆膜支架;②多部位和超长食管狭窄：对多部位和超长食管狭窄常需要一次置入2个以上支架，要根据狭窄的位置和长度精确计算每个支架上缘的位置，自下而上依次置入支架。③反复性再狭窄：置管后再狭窄发生率为17．2%[6]。良性再狭窄主要由肉芽组织及新的瘢痕组织形成所致，恶性再狭窄主要由肿瘤组织过度生长所致。处理肿瘤过度生长堵塞支架的最佳方法是置入新的支架。反复性再狭窄是扩张置管的难题，需反复扩张和置人支架。 ④ 严重弯曲性狭窄:此种狭窄扩张风险和难度较大，如插入Savary-Gilliard导丝[7]困难可插入超滑导丝，也可自上而下逐段扩张，逐段插入导丝。⑤ 吻合口胃侧瘘 宜选用双喇叭覆膜支架，支架下喇叭口直径宜在30mm以上而且全覆膜使支架下喇叭贴紧瘘口，以取得较好疗效。⑥ 合并严重感染的食管纵隔瘘应在支架置入前,在胃镜直视下将细引流管插入瘘口进行吸引和冲洗,必要时置管前应用庆大霉素等抗生素冲洗引流。⑦ 肺癌引起的气管食管瘘应用气管支架虽能封闭气管侧的瘘口,但消化液可进入食管侧的瘘口引起炎症甚至脓肿,而放置食管支架效果较好。

[1] 许国铭，李兆申，孙振兴，等.谢苏庆.金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄[J].中华消化杂志，1996，6：139-141.

[2] 戴云龙，杜炜，李健，等.食管支架放置后放射治疗晚期食管癌的疗效探讨[J].中华消化内镜杂志，1999，16：22.

[3] 邵先玉，陈振华，张希峰，等.内镜直视带膜支架置入术治疗食管瘘[J].山东医药，1999，39：5-6.

[4] 程英升，尚可中，庄奇新，等.食管良性狭窄介入治疗方法和再狭窄原因[J].世界华人消化杂志，1998，6：791-794.

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[7] Seglin A, Bonavina L, carzzone A, et al. Improving result of esophageal stenting:a study on 160 consecutive unselected patients[J]. Endoscopy，1999，1:12-19.