下肢深静脉血栓所致的急性肺动脉栓塞双介入治疗*

李守强

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

下肢深静脉血栓主要危害是血栓脱落造成肺动脉栓塞，下腔静脉滤器置入术是一种预防由于下肢深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞的行之有效的治疗方法。我院自2007年8月～2010年8月对38例下肢深静脉血栓患者行下腔静脉滤器置入术及经皮经肺动脉置管溶栓治疗急性肺动脉栓塞，取得良好的临床效果，现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1临床资料 38例患者中，男性25例，女性13例，年龄25～76岁，平均53岁，发病时间1～14天，平均5天，经彩色多普勒，下腔静脉顺行造影，核素肺通气/灌注扫描证实，其中18例患者均有肺栓塞的症状和体征，其中呼吸困难34例，胸痛36例，右下肢10例，左下肢23例，双下肢5例，均伴有不同程度的患肢水肿，静脉扩张，活动及站立时胀痛。

1.2方法 (1)经皮放置下静脉滤器：采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉或右颈内静脉，具体情况视血栓部位而定，原则上不能选择有血栓的肢体行穿刺插管和滤器植入；行下腔静脉造影以明确双肾静脉开口的位置并做体表定位或采用骨骼定位，双髂总静脉汇合部位及下腔静脉直径，有无变异及血栓形成；根据下腔静脉直径选择合适的滤器，交换入合适的导管鞘，送入滤器释放装置，在肾静脉平面以下放置下腔静脉滤器，滤器置入后立即行下腔静脉造影以明确滤器的位置是否合适。(2)肺动脉造影及溶栓治疗：经右颈内静脉穿刺，分别选插左、右肺动脉，分别行动脉造影，确定血栓部位，留置导管头端于血栓部位，经导管推注尿激酶250 000 U，每日2次，每次持续30分钟，连续二周，二周后复查肺动脉造影。(3)所有患者随访期内行抗凝治疗，对无抗凝禁忌者，术后肝素抗凝4 000IU，每日4次，3天后改用口服华法令3-5mg, 每日1次,抗凝3-6个月，血液高凝患者终身抗凝，凝血酶原时间、活动度和国际标准化比值(PT+A+INR)作为监测指标，控制INR于2.0-3.0。

1.3随访 在置入滤器平均13个月(3～24个月)后定期对38例患者行临床追踪随访，行核素肺通气/灌注扫描，并做X线腹部平片、彩超、CT检查，以了解有无肺栓塞的复发和滤器移位，断裂，倾斜和放置部位有无血栓形成。

2 结 果

38例患者置入38枚滤器，所有滤器及导管均成功的置入预定部位，技术成功率100%。其中放置Titanium Greenfield filter(TGF)6例，Bird Nest filter(BNF)4例，Simmon Nitinol filter(SNF)8例，Vena Tech filter(VTF)4例，Trapease滤器16例，滤器均完全张开，无支架移位、异位，其中2例发生倾斜，不超过15°， 2例滤器放置处血栓形成，经导管局部溶栓后消失，余34例无肺栓塞，未见滤器移位，断裂，倾斜及滤器放置部位无血栓形成；术后核素肺通气/灌注扫描显示，临床症状明显改善。

3 讨 论

肺栓塞具有发病率高，误诊率高及死亡率高等特点，而下肢深静脉血栓是引起肺栓塞的最主要的原因[1]。据文献报道，下肢深静脉血栓脱落所致的肺栓塞率高达67%～79%，死亡率高达20%～30%[2]。在下腔静脉置入下腔静脉滤器是预防肺动脉栓塞较为有效的方法，可使下肢深静脉血栓脱落所致的肺栓塞的发病率由60%～70%降至0.9%～5%[3]，下腔静脉滤器本身对下肢深静脉血栓无任何治疗作用，它的意义在于对下肢深静脉血栓治疗中阻止脱落的血栓进入肺动脉而发生肺栓塞。

急性或亚急性下肢深静脉血栓容易导致肺动脉栓塞的机制是下肢深静脉血栓在形成过程中向血流方向延伸，早期血栓松软，远侧端与血管粘连差，近侧端自由漂浮在血管内，血栓容易脱落而导致肺动脉栓塞[4，5]，溶栓剂应用可降低肺动脉栓塞复发率和死亡率，虽然溶栓治疗时间窗为2周，但超过2周开始溶栓也有一定的效果，且抗凝、溶栓合用可提高疗效[6,7]，溶栓不仅对肺栓子有溶解作用，而且对下肢静脉血栓也有溶解作用且不稳定，在溶栓过程中随时有栓子脱落的危险，放置下腔静脉滤器可有效截留血栓，解除了溶栓治疗过程中可能导致下肢深静脉血栓脱落入肺动脉的后顾之忧，并可有效地预防肺动脉栓塞的复发；小剂量尿激酶经肺动脉置管直接局部溶栓及全身抗凝治疗，提高局部病灶处尿激酶浓度，增强溶栓效果，减少外周用药并发症，亦可减轻下肢水肿，减轻症状[8]。

3.1下腔静脉滤器置入术的适应证为：(1)内科抗凝禁忌，内科抗凝过程中出现严重的并发症，抗凝后仍反复发作肺栓塞者。(2)下腔静脉、髂静脉存在浮动性血栓。(3)伴反复血栓形成的老年人。(4)慢性肺动脉高压患者。

3.2滤器置入前应行下腔静脉造影，了解下腔静脉内是否有血栓及其它异常，以及下腔静脉直径，双肾静脉开口和髂总静脉汇合部位，以便能选择合适的滤器、输送装置和准确置放滤器，滤器通常放置在肾静脉水平以下，如下腔静脉血栓蔓延至肾静脉水平以上或肾静脉血栓形成，应将滤器放置在肾静脉水平以上。

3.3滤器置入常见并发症：(1)异位：滤器位置不当多由于肾静脉开口定位不准确或操作不熟练所致，永久性滤器一旦放置就不能调整位置，也不能由腔静脉中取出，要求极高的准确性，因此，放置滤器时应准确定位并由有经验的医师操作或在上级医师指导下进行(2)移位：滤器移位常由下腔静脉直径过大，选择的滤器与下腔静脉直径不适当所致，严重的可脱入右心房，右心室甚至肺动脉，术前、术中准确测量下腔静脉直径并根据下腔静脉直径选择合适的滤器。(3)倾斜：滤器倾斜可使滤器预防肺栓塞的作用减弱或消失，多由经左侧股静脉放置所致，主要是由于左髂静脉与腔静脉成角，置入时输送器偏向一边或与腔静脉已有角度，容易发生倾斜，单伞滤器倾斜大于15°，将严重影响其血栓拦截效果[9]，故放置滤器的入路应尽量选择右股静脉或右颈内静脉。(4)滤器放置后再次发生肺动脉栓塞，其原因主要是由于微小血栓可通过下腔静脉滤器导致肺动脉栓塞[10]、滤器处血栓脱落或血栓经侧支血管(主要是腰静脉、卵巢静脉、精索静脉等)进入肺动脉所致。滤器血栓可以是捕捉到的，也可以是原位形成的[11]。滤器放置部位下腔静脉血栓形成国外报道发生率为2%～30%[12]，其主要原因是没有进行系统和有效的溶栓和抗凝治疗[13,14]，当血栓形成超过下腔静脉滤器水平时，血栓可能脱落而造成肺动脉栓塞，术后严格的抗凝不仅可预防血栓形成，减少下腔静脉血栓形成的发生率，而且可减少深静脉血栓脱落的机会，避免下肢深静脉血栓的发展和复发，降低出现肺动脉栓塞的可能性。

总之，下腔静脉滤器具有较好的生物相容性，不易引起血栓形成，血栓滤过率高，保持血管相通性好，能可靠固定在腔静脉壁，较少发生移位，操作简单，创伤小，同时结合经皮经肺动脉置管溶栓治疗，是治疗下肢深静脉血栓所致的急性肺动脉栓塞的有效方法。

[1] Helmberger T, Helmberger R, Holzknecht N, et al. Vena cava filter: Indications complications, clinical evaluation[J]. Radiology, 1998,38:614-623.

[2] 戴汝平. 重视肺动脉栓塞的影像学诊断[J]．中华放射学杂志，1999,33:293.

[3] Grassi CJ. Inferior vena caval filter: Analysis of five currently available devices(Review). AJR,1991,156-821.

[4] Rildel M. Venous thromboembolic disease: acute pulmonary embolism: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis[J]. Heart, 2001,85:229-240.

[5] Girard P, Stern JB, Parent F. Medical literature and vena cava filters: so far so weak. Chest, 2002,122:963-967.

[6] 程显声，何建国，高明哲，等.急性肺血管栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床分析[J].中华内科杂志，2002,41(1):6-10.

[7] Daniels LB, Parker JA, Patel SR, et al. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol, 1997,80(1):184-188.

[8] 张金池，郭平凡，林永，等.急性肺动脉栓塞的双介入治疗[J].中华现代普通外科进展，2003,6(1):49-51.

[9] Grassi CJ, Swan TL, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for precutaneous permanent inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism[J]. J Vasc Interv Radiol, 2001,12:137-141.

[10] 寇镭，吴庆华，邓洪儒，等.永久性下腔静脉滤器置入术预防肺栓塞71例经验[J].中华普通外科杂志，2004,19(5):263-265.

[11] David W, Gross WS, Colaiuta E, et al. Pulmonary embolus after vena cava filter placement[J]. Am surg, 1999,65(4):341-346.

[12] Athanasoulis CA, Kaufman JA, Waltman AC, et, al. Inferior vena caval filters: review of a 26-year single-center clinical experience[J]. Radiology,2000,216:54-56.

[13] Ortega M, Gahtan V, Roberts A, et al. Efficacy of anticoagulation post-inferior vena cava filter placement[J]. Am Surg, 1998,64:419-423.

[14] Hirsch J, Dalen JE, Anderson DR, et al. Oral anticoagulants, mechanism of action, clinical effectiveness and optimal therapeutic range[J]. Chest, 1998,114:445S-469S.