关节镜诊治髌骨脱位并髁面骨折 46例体会

西安市红十字会医院(西安 710054) 金善汝 郑 江 张明宇 杨 镇

2008年6月至2010年8月,我们对 46例髌骨脱位并髁面骨折患者进行了关节镜检查及关节镜治疗。现将观察结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组 46例,女 40例,男6例;平均年龄 l2岁。均有膝关节外伤史或运动扭伤史,多为膝关节外翻外旋扭伤。就诊时间平均在 12d,受伤时大部分病人感到髌骨有向侧方错动的弹响。股骨外髁骨软骨骨折 15例,髌骨软骨骨折 20例,髌骨软骨及股骨外髁软骨破损 5例,股骨内髁骨软骨骨折 3例。30例膝关节正侧位 X线片显示膝关节内有游离小骨折片,髌骨或股骨髁关节面有缺损,6例 CT显示髌骨或股骨髁关节面有缺损或膝关节内有游离骨块,有 10例 X线或 CT检查阴性的患者行 M RI检查提示:膝关节有积液,膝关节内有游离小骨折片,髌骨或股骨髁关节面有缺损。

2 方 法 采用硬膜外麻醉,患者取仰卧位,大腿中上段扎止血带,常规膝关节前外及前内侧入路,关节镜探查各间窒。关节镜下动态观察发现所有患者的髌骨均明显出现向外侧移位的倾向,在伸直位时,髌骨很容易向外侧推动,在屈膝 20°时,可发现髌骨中央嵴与滑车凹的最低点不呈对应关系,向外侧移位。清理关节腔,清除关节内积血,小的软骨碎块予以摘除,以刨削器、离子刀清理软骨缺损处,使之边缘平滑。对较大游离骨软骨块小心取出。若 Q角小于 20度,关节镜下行外侧支持带松解,松解的范围为髌骨外缘股四头肌外侧头腱附交界处到髌韧带外缘扩张部,应距髌骨外缘约 5mm至1cm,首先分离深层支持带,然后分离浅层支持带,当皮下组织清晰可辨时,说明松解完成内侧支持带紧缩。若 Q角大于 20度,关节镜处理后,膝关节前正中切口,暴露胫骨结节,从胫骨结节处取 2cm×3cm骨片,向内侧移,交换位置,3枚门型钉固定。术后所有患者均冰敷 24h,行下肢支具外固定,麻醉消失后,即开始进行直腿抬高训练,次日开始膝关节伸屈等张收缩锻炼股四头肌。1～ 2周支具膝关节在 0～ 30°范围活动,3～ 4周支具膝关节在 0～ 60°范围活动,5～ 6周支具膝关节在 0～ 90°范围活动,7周左右完全恢复正常角度。

3 统计学处理 采用 SPSS 13.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差(±s),统计学分析治疗前后采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组病人术后膝关节活动正常,均未发生再脱位,亦未残留髌骨半脱位。膝关节功能恢复正常。随访 8～18个月。根据术前和最后一次随访获得的 Lysholm评分和 Tegner运动评级进行膝关节功能评定。其中Lysholm评分术前 25～ 70(42.50±6.35)分,术后 63～ 100(78.33±5.10)分。Tegner分级术前 0～ 3(1.35± 0.83)级。术后 2～ 7(4.35± 1.03)级。术后 Lysholm评分和 Tegner运动评级比术前均明显提高。差异有统计学意义(P＜0.01)。

讨 论

髌骨脱位并髁面骨折多由间接暴力所导致,一般发生于运动过程中,该病临床症状缺乏特异性,诊断需结合临床、影像学和关节镜检查。对于患者伤后短时间内出现膝关节重度肿胀,穿刺发现血性积液,髌骨内侧缘压痛,有时在该部位可有空虚感而无法得出合理的病因解释时,应考虑髌骨脱位可能,并向患者详细询问病史[1,2]。CT和 MRI检查能对诊断提供帮助,可以发现关节内积液、髌骨和股骨滑车部位的软骨损伤及其下软骨下骨的挫伤和淤血,并可观察到内侧支持结构(包括持带和内侧髌股韧带)的撕裂[3]。对外伤后关节积液、交锁的患者,应警惕有关节内骨软骨骨折的可能。X线、CT适合门诊检查,但要注意的是软骨在 X线和 CT片中均不显影。当骨折片小或受检查条件限制,容易漏诊。M RI已成为膝关节损伤的首选检查方法,其软组织分辨率高,能够多方位成像,理论上能显示骨软骨骨折,但需要多方位多序列的扫描,对操作人员要求较高,且骨折片较小时往往与关节内的积液、滑膜、脂肪垫等相混淆。所以该病 X线、CT及 M Rl实际检出率并不高,容易漏诊。而关节镜检查可以直接观察关节腔内损伤情况,确定有无骨折并进行相应的治疗。在关节镜术中可发现关节内血肿、游离体软骨碎片、髌骨向外侧半脱位以及软骨损伤与骨折。根据髌股关节紊乱和自行复位的机制,撞击多发生在髌骨内侧关节面和股骨外侧髁[4,5],故需要对这些部位仔细探查,可同时发现髌骨内侧关节囊的撕裂。我们通过关节镜可以直接看到髌股关节的啮合关系,还可判断软骨损伤情况,可了解其退变程度,确定手术方法,及术后疗效。因此,关节镜检查是确诊髌骨脱位并髁面骨折的最佳手段。

髌骨脱位并髁面骨折治疗目的是还原髌股关节的正常对合关系,恢复髌骨正常运动轨迹。关节镜下软组织平衡术是一种简便且创伤小的手术,通过髌骨外侧支持带松解或辅以内侧支持带紧缩达到膝关节周围软组织的平衡状态。关节镜下关节外侧支持带松解术是采用关节镜观察髌股关节关系,关节内切断所有紧张的髌骨外侧结构:支持带、滑膜、股外侧肌止点,具有切口小、创伤小、早期活动、恢复好等优点。同时可对关节内病变进行相应处理,如切除破裂的半月板,清除软骨碎屑,对增生的滑膜及碎裂软骨进行刨削处理,大量生理盐水冲洗关节腔,清除了炎症介质。术中可观察到外侧支持带松解后,髌骨中心内移,与股骨髁间凹啮合关系明显好转。这不仅是纠正了髌骨的力线,更重要的是降低了髌股关节面的接触压,改变了软骨的痛性接触面,阻断了恶性循环。本组患者通过术前影像学资料及查体结果,了解膝关节周围软组织平衡状态,为术式选择提供了依据。若 Q角小于 20度,关节镜下行外侧支持带松解,松解的范围为髌骨外缘股四头肌外侧头腱附交界处到髌韧带外缘扩张部,应距髌骨外缘约 5mm至1cm,首先分离深层支持带,然后分离浅层支持带,当皮下组织清晰可辨时,说明松解完成内侧支持带紧缩。若 Q角大于 20度,关节镜处理后,膝关节前正中切口,暴露胫骨结节,从胫骨结节处取 2cm×3cm骨片,向内侧移,交换位置,3枚门型钉固定。术后加强股四头肌功能锻炼,尤其是股内侧肌的力量训练。本组患者术后膝前痛症状明显缓解,术后复查膝关节功能明显提高。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:419.

[2] 朱宝玉,王万春,梁培雄,等.MRI在急性膝关节损伤中的应用价值[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(9):750.

[3] 杨文元,杨广远.粗丝线固定治疗髌骨软骨面骨折四例[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):523.

[4] 戈朝晖,李 平,王自立.青少年髌骨骨软骨骨折 [J].临床骨科杂志,2006,9(1):37.

[5] 刘德俊,严益军,王兴平,等.急性滑脱性髌股关节撞击症的治疗观察[J].中国误诊学杂志,2007,7:5206.