知名药师解答“三高”用药

（接上期）

24.如何处理磺脲类药物失效？

磺脲类药物失效有原发性和继发性失效两种。

①原发性失效：指在严格饮食控制情况下，服用最大量的磺脲类降糖药物治疗1 个月后仍未见到明显的降糖效应，称为原发性失效，发生率约为10%。此时可加服双胍类降糖药物。若仍无效，则需改用胰岛素治疗。

②继发性失效：指用磺脲类药物开始治疗1 个月或更长时有效，之后治疗效果减弱，最后甚至无效。继发性失效的处理方法：a.加用胰岛素治疗，可在早晚餐加用中效胰岛素或三餐前加用正规胰岛素或睡前（21 时）加中效胰岛素；b.加用二甲双胍0.25g，每天3 次；c.加用α 葡萄糖苷酶抑制药，如阿卡波糖50 ～100mg，每天3 次，进餐时服用；d.改用胰岛素治疗（光纤胰岛功能测定）；e.消除引发继发性失效的因素，如控制饮食、增加运动。

25.为什么磺脲类降糖药物宜在餐前服用？

磺脲类降糖药物应该在餐前20 ～30分钟服用，否则不易起到良好的控制血糖的作用，还会引起低血糖反应。

大多数磺脲类降糖药物起效时间是在服药后半小时左右，而在服药后2 ～3 小时药物作用最强。因此，在餐前20 ～30 分钟服用后，进餐时间正好是药物开始起效的时间，随着食物的消化吸收，药物作用也同时在增强，在餐后2小时左右，药物作用较强，有利于餐后血糖的控制。若进餐以后一段时间才服用磺脲类降糖药物，那么，当进餐后引起血糖升高时，降糖药物要么还没起效，要么还未达到作用高峰，达不到降糖目的。而当降糖药物起效和达到作用高峰时，患者体内食物吸收已较长时间，或者已接近下一次进餐前的时间，血糖已不高或下降，在药物作用下就可能出现低血糖反应。

26.为什么格列喹酮（糖适平）是糖尿病合并肾病的首选药物？

格列喹酮又名糖适平、糖肾平。其最大的特点是95%通过胆汁从胃肠道排出，不到5%从肾脏排出，不受肾功能影响，是磺脲类药物中唯一不受肾功能影响的药物，同时其低血糖发生率低（0.06%）、继发性失效率亦低（5%～10%）、不良反应小，故成为治疗糖尿病合并肾病的首选药物。尤其适用于糖尿病已有肾功能不全而肝功能良好的患者。

27.使用格列本脲（优降糖）有哪些注意事项？

格列本脲（优降糖）降糖效果较强，容易引发低血糖反应，故使用时应注意以下事项。

①先用小剂量：初次服用格列本脲时，应从小剂量开始，每次服用量为2.5mg，早餐前一次或早餐前及午餐前各1 次。以后逐渐增加剂量，一般用量为每天5 ～10mg，血糖降至正常后，改为维持量，每天2.5 ～5.0mg。

②最好单用：禁止将格列本脲与其复合制剂联用，尤其是与消渴丸联用。消渴丸中含格列本脲0.25mg，很多人将其视为中药制剂，误将其与格列本脲合用，造成重复给药，发生低血糖的风险极高。

③老年人慎用：因发生低血糖不易察觉。

④空腹禁用：服用本品后一定要按时就餐。

28.为什么格列美脲(亚莫利)日益受到临床重视？

近年来格列美脲日益受到重视的原因如下：

①降糖作用快捷：起效和解离迅速，呈现较快的降糖作用，且低血糖反应的发生率低。降血糖作用可达24 小时。

②服用方便：安全长效，格列美脲口服吸收率可达100%，作用高峰时间在服药后2 ～3 小时，24 小时后仍可检测到降糖活性。该药在体内代谢后，60%的代谢产物从尿中排泄，40%从肠道排泄，以原型从尿中排泄的极少。格列美脲的这种药动学特征，使得患者每天只需服药1 次，极为方便。其解离迅速、代谢产物活性低的特点，使发生低血糖的风险大为降低。

③选择性强：格列美脲对心血管影响小，该药不影响心肌缺血状态下的保护性生理适应，故更适合于已有心血管病变的中老年患者使用。

④其他作用：同时可改善胰岛素不足和胰岛素抵抗。格列美脲有较好的胰外作用，即增加脂肪组织和骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取，并促使葡萄糖转化为糖原和脂肪，此种胰外作用有效地降低了胰岛素抵抗，提高了胰岛素的敏感性，对于肥胖的2 型糖尿病患者和代谢综合征患者是一种更为合适的药物。本品可与二甲双胍、噻唑烷二酮类药物、α 葡萄糖苷酶抑制联合应用。与胰岛素联合更适合于肥胖的胰岛素分泌缺陷的患者。

29.患缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗死）的糖尿病患者应选用哪种磺脲类药物？

中老年2 型糖尿病患者常合并有缺血性心脏病，这些患者应选择哪种磺脲类药物为宜？临床观察到，不同的磺脲类药物对缺血性心脏病原先存在的内源性保护作用的损害（加重心肌缺血）是不同的。格列本脲对缺血性心肌细胞是有害的，它可加重心肌缺血。服用格列本脲的合并缺血性心脏病患者，在发生心肌梗死后的冠状动脉成形术时，比术前没有用格列本脲的患者心肌缺血更为加重。不同的磺脲类药物对缺血性心脏病原先存在的内源性保护作用的损害（加重心肌缺血）是不同的。因此，此类患者选用磺脲类药物时不宜选用格列本脲，可选用格列齐特（达美康）或格列美脲（亚莫利），因为它们很少加重缺血性心脏病。

30.由于药物相互作用而加强磺脲类药物降糖作用的药物有哪些？

①解热镇痛药：保泰松、阿司匹林等可抑制肝药酶，使磺脲类药物分解代谢受阻，生物作用时间延长，磺脲类药物血药浓度升高，使降糖作用增强，易引起低血糖。但小剂量阿司匹林不会产生很大影响，只有在治疗风湿热时大剂量应用阿司匹林时才会产生影响。

②磺胺类药物：磺胺甲口恶唑（磺胺甲基异口恶唑）（SME）、磺胺嘧啶（SD）等，可使第一代磺脲类药物血药浓度升高，但对第三代磺脲类药物［如格列美脲（亚莫利）］则无此作用。

③其他药物：如丙磺舒、异烟肼、双氨水杨酸钠、双香豆素、巴比妥类药物等亦有加强磺脲类药物降血糖的作用。

以上药物与磺脲类药物不宜配伍应用，以免产生低血糖，如必须联用，则应减少磺脲类药物的剂量。

31.由于药物相互作用而减弱磺脲类药物降糖作用的药物有哪些？

①肾上腺皮质激素：由于肾上腺皮质激素能使肝糖原输出增多，并抑制周围组织对糖的利用。所以，此类激素大剂量应用时可以促使糖耐量损害者转化为显性糖尿病，可使糖尿病的病情加重。

②利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等有明显的排钾作用，导致细胞内及细胞外低钾，进而引起胰岛功能减退。

③雌激素及口服避孕药：此类药物可使周围组织对胰岛素的抵抗增强。

④肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素：此类药物可抑制胰岛素分泌及促进肝糖原输出，加重病情。

如患者合并其他疾病，需用上述药物时，必须在医生指导下，随时调整降糖药的剂量（加量）。

格列奈类

32.什么是格列奈类降耱药物?

格列奈类药物也称非磺脲类(或苯甲酸类)促胰岛素分泌药，为餐时血糖调节剂，服用后可增加胰岛素的分泌量。本类药物具有起效快、作用时间短的特点，属于超短效药物，它可刺激第一时间的胰岛素分泌，可单独使用，或与双胍类、噻唑烷二酮类药物联合使用。

属于本类的药物有：瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。

33.格列奈类降糖药物的作用机制是什么?

格列奈类降糖药物是一种非磺脲类促胰岛素分泌的药物，属餐时血糖调节剂。其作用机制是通过关闭胰岛B 细胞膜上的ATP 敏感钾通道，造成钙离子内流，细胞内钙离子浓度增加，从而刺激胰岛素分泌。本类药物与磺脲类药物作用的受体位点不同，且药物不进入胰岛B 细胞，不抑制蛋白合成或不直接引起胰岛素的释放。

34.常用的格列奈类降糖药物有哪些?其各自特点是什么?如何应用?

①瑞格列奈(诺和龙)：本品为苯甲酸类衍生物，是一种起效快、作用时间短的促胰岛素分泌的餐时血糖调节剂。适用于胰岛B 细胞有一定分泌胰岛素功能、无急性并发症、肝肾功能正常的2型糖尿病患者；可单独使用，也可与二甲双胍合用，治疗单用二甲双胍无法控制的糖尿病患者。本品耐受性良好，患者发生低血糖危险性低于磺脲类药物者，也没有严重低血糖发生，服药后8 小时左右体内葡萄糖浓度可回到服药前水平。本品还适用于特殊人群，如老年人或有轻度肝肾功能损害者。与磺脲类降糖药物相比，本品促胰岛素分泌快、降低餐后血糖的作用也较快。不加速胰岛B 细胞功能衰竭，是本品的重要特点。本品应在餐前口服应用，服用本品30 分钟内即出现胰岛素分泌反应，通常在餐前15分钟或在进餐时服用。推荐起始剂量为0.5mg，以后可每周或每两周调整1 次，最大推荐单次剂量为4mg，但最大日剂量不超过16mg。

②那格列奈(唐力)：本品为苯丙氨酸类化合物，新型的餐时血糖调节剂，适用于2 型糖尿病患者进餐时服用。本品作用迅速，至服药后4 小时葡萄糖水平可回到服药前水平。本品的特征是对胰岛B 细胞的作用迅速而短暂，对外界葡萄糖浓度更敏感，较快地产生胰岛素反应，有效地在进餐时对葡萄糖进行生理性控制，降低发生低血糖的机会。作用优于瑞格列奈。口服，每次120mg，每天4 次，即分别至3 次主餐前10 分钟和夜宵之前(晚10 时左右)服药。

35.格列奈类降糖药物适用于哪些患者?

①通过控制饮食和运动不能有效地控制高血糖的2 型糖尿病患者。

②使用二甲双胍不能有效地控制高血糖的2 型糖尿病患者。

③对二甲双胍不能耐受的2 型糖尿病患者。

④应用磺脲类药物失效的患者。

⑤肥胖的2 型糖尿病患者。

⑥老年患者。

⑦中度肾功能障碍的2 型糖尿病患者。

⑧糖耐量受损的患者。

36.哪些患者不适合用格列奈类降糖药物?

①对本品或其中成分过敏者。

②1 型糖尿病患者。

③糖尿病酮症酸中毒患者。

④孕妇和哺乳期妇女。

⑤12 岁以下儿童。

⑥严重肝肾功能不全患者。

⑦重度感染、手术前后的患者。

⑧75 岁以上老人。（未完）