跟腱断裂术后并发症的预防及原因分析

杨金江,王宝军,吴杰,鲁英

(北京友谊医院骨科,首都医科大学骨科学系,北京 100050)

跟腱断裂在骨科急诊较为常见,主要以手术治疗,诊治过程中可能出现漏诊、切口感染坏死、跟腱再断裂、关节僵硬、跟腱黏连、腓肠神经损伤、切口不愈合等问题,因此对跟腱断裂术后并发症进行分析总结显得尤为重要。怎样避免上述并发症发生是我们研究的初衷,因此我们对我院2006年 2月至2009年12月内进行跟腱断裂手术治疗的69例患者进行了随访总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男56例,女 13例;年龄25～63岁。开放性损伤1例,闭合性损伤68例。就诊时间最短1h,最长10 d。全部病例术前均行X线检查证实无骨折脱位。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组医生完成,手术均在硬膜外麻醉下进行,均采用跟腱内侧纵行切口,长8～10cm。采用1号可吸收线kessler缝合,4-0可吸收线间断缝合,跟骨结节撕脱断裂者,于跟骨结节横行钻孔将跟腱缝合固定。

1.3 术后处理 均采用长腿石膏前后托固定患肢于屈膝60°、踝屈 30°位,2周拆线后改管型聚酯石膏固定,术后 6周拆除石膏,非负重下逐渐加强肌力锻炼 2周,第9周开始在保护下开始部分负重行走,10～12周后可逐渐恢复正常行走。

2 结 果

本组术后随访 11～ 37个月,平均 25.6个月。按ArnerLindholm评分标准评定,本组优 56例,良 11例,差 2例,优良率为97.1%。术后并发症包括切口愈合不良5例,切口感染2例,跟腱再断裂2例。其中1例术后出现切口感染不愈合,经二次清创皮瓣转移术后仍不愈合,ArnerLindholm评分为差;跟腱再断裂2例,再次手术后其中1例跟腱黏连严重,ArnerLindholm评分为差。

3 讨 论

3.1 跟腱的解剖及血运 跟腱血供虽不如肌肉丰富,但仍具有良好的血液供应,主要来自腱腹交接处,腱-骨连接处和腱旁组织。在跟腱止点上方2～ 6cm的一段血供较差,大多跟腱完全断裂都在此区域,因此不少学者推测血供不足是跟腱断裂的一个因素。腱旁组织和皮肤的血液供应来自于胫后动脉,此动脉分出 3～ 4个穿动脉,到达跟腱旁皮下组织和皮肤,腱外膜血管丛发出小支穿入腱质连接纵行血管,与腱束平行,并有静脉伴行,分布均匀,但在腱束内无血管分布,在跟腱止点近侧10～18 mm范围内有一半圆形占跟腱腹侧1/2～ 2/3的无血管区[1]。

3.2 跟腱断裂并发症的思考

3.2.1 跟腱断裂的误诊或漏诊 开放性跟腱损伤,因跟腱位置表浅,清创时仔细探查伤口即可发现,不易误诊,误诊或漏诊主要原因是过于疏忽,责任心不强。闭合性跟腱断裂的诊断依据：a)局部的“受击感”和响音,随即出现局部肿胀、疼痛、提踵乏力。b)跟腱断裂处可触及一横沟,并有压痛。c) Thompson征阳性。患者往往自述踝部的“受击感”和响音,但受环境和跟腱断裂程度、受伤暴力和跟腱原有强度的影响,并非每个患者都有“受击感”和响音。我们随访的病例中有 1例因跟腱炎外院多次局部封闭及小针刀治疗,跟腱在轻微外力下断裂,患者无任何“受击感”和响音,只因局部疼痛和步态改变就诊。因此“受击感”和响音只能作为诊断的一个参考,切不可以此作为诊断的重要依据。

关于跟腱断裂处可触及一横沟,不难理解这一体征仅出现于跟腱完全断裂,并且断端有回缩的患者,在不完全断裂、腱鞘完整或者陈旧性断裂断端已被瘢痕组织填充的情况下,“横沟”也不是必有的体征。

Thompson征阳性诊断跟腱断裂是成立的,但Thompson征阴性却不能完全除外跟腱断裂。因为踝关节跖屈的肌力不仅限于小腿三头肌及其延续部跟腱,深层的胫后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也参与踝关节的跖屈,所以单纯跟腱断裂时,踝关节跖屈功能并不完全丧失,只是表现为跖屈无力,跖屈范围变小,有可能会导致Thompson征的假阴性,特别是在跟腱不完全断裂的患者,也会出现Thompson征的假阴性。因此有学者提出采用单足站立提踵试验来诊断跟腱断裂,但笔者在临床工作中发现此试验虽可靠,但因加重疼痛,患者往往不能配合。

对跖肌腱认识不足也是导致误诊的一个原因,跖肌位于腓肠肌与比目鱼肌之间,起自股外侧髁后上方骨面和膝关节囊,在跟腱内侧缘止于跟骨,肌腹呈细小梭形,一般不超过 7～10 cm,向下移行为细小的肌腱,在跟腱完全断裂而跖肌完整时,可扪及跖肌腱而误认为跟腱的内半侧,从而误认为跟腱部分断裂。

对于诊断困难的病例可进行 M RI检查,MRI能清晰显示跟腱断裂及断端回缩的情况。近年来,彩色多普勒超声在跟腱断裂诊断中的应用报道日趋多见,大多学者认为彩色多普勒超声具有快捷、准确、经济的特点,王莉等[2]报告 98例跟腱断裂彩色多普勒超声诊断的准确率为100%。

3.2.2 关于切口选择问题 跟腱断裂手术治疗效果的好坏取决于多方面因素。从本组随访的结果看,切口问题是最常见的术后并发症。林章雄等[3]报道急性跟腱断裂术后感染率7.15%,陈旧性跟腱断裂术后感染率27.78%。由于跟腱位置表浅,仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖,如操作不规范则进一步加大切口并发症的概率。避免在跟腱表面作后正中切口,锐性剥离,修复腱周组织,关闭切口前彻底止血等操作可减少切口并发症发生。

本组病例中有1例患者切口感染不愈合,经二次手术清创皮瓣转移后仍不愈合,患者拒绝再次手术,间断换药约半年后切口缩小但仍未愈合,分析其原因,可能与以下几方面有关：a)损伤后就诊时间长,断端瘢痕形成血运差;b)术前因跟腱炎多次外院行封闭及小针刀治疗,导致局部跟腱变性; c)采用腓肠肌肌瓣V-Y成形术,切口局部张力过大。本组中,另有 5例术后切口愈合不良,经反复换药 1～2个月后愈合,其中 1例为铁门快速撞击跟腱部位导致跟腱闭合性断裂,局部软组织挫伤,术后切口裂开考虑术中未能明确坏死界限,为避免缝合切口张力过大清创范围不够有关;另2例为术后石膏挤压切口,导致局部切口1 cm愈合不良,经换药后愈合,其他 2例皮缘坏死,考虑与皮缘对合不良有关。

新鲜跟腱断裂者术后疗效高于陈旧性跟腱断裂者,除与受伤程度有关外,还与是否误诊、断端回缩、瘢痕等情况及采用的术式有密切关系[4]。我们唯一不愈合的病例为一名老年女性,跟腱损伤断裂10 d来诊,断裂前曾于外院因跟腱炎行局部封闭及小针刀治疗各一次,这说明跟腱断裂的术后疗效是多因素决定的,断裂前的治疗过程和断裂后的就诊时间都是重要影响因素。 Carden等[5]研究结果也说明了这一点,跟腱断裂后若 1周内得到治疗,疗效均比 1周以上的好。Paavola[6]等报道陈旧跟腱断裂手术后合并症为 11%,合并症中绝大多数是皮肤问题,包括手术切口皮缘坏死和皮肤浅表感染,也与此相符。

对跟腱断裂的老年患者,若对功能要求不高可考虑保守治疗;对开放损伤或伴有局部软组织挫伤的,应明确坏死范围,彻底清创,必要时考虑转移皮瓣覆盖伤口缺损。

笔者选择跟腱内侧纵行切口,此切口对腱旁血运破坏较少,不但避免术后穿鞋摩擦瘢痕导致疼痛,更重要的是使切口不位于张力最大的部位。

郑钦洪等[7]报告了对跟腱断裂手术切口的改进,采用小腿后方横“Z”形切口(即中间部分为横形的“Z”字切口),维持踝关节于功能位,平跟腱止点上方 4cm处先作横切口,两端各达胫腓骨后缘,然后内侧端向下,外侧端向上,均与横切口成 60°延伸达小腿中线,使之成为横“Z”形切口。若跟腱近端显露不足,“Z”形切口最上端可于后正中线向上延伸,注意无张力缝合,待跟腱修复完成,松开止血带。郑钦洪等[7]认为跟腱闭合性断裂手术时,若采用跟腱内侧纵切口,断裂跟腱无论经何种方法修复后,踝关节均处于跖屈位,足跟上提,跟腱后移,并呈弓弦状,缝合切口会出现切口边缘皱褶加深,切缘相互远离,使切口呈自然哆开状,特别是跟腱吻合部已增粗,该处哆开更加明显,闭合张力也最大,也最容易出现坏死。笔者对横“Z”形切口无实践经验,我们的病例均选择跟腱内侧纵行切口,并全部由笔者缝合,我们认为只要注意以下几点,切口完全可以在无张力下缝合。a)跟腱断端修复时要求尽量跖屈踝关节,此时跟腱松弛,但切勿过度重叠短缩,只要恢复跟腱的连续性,跟腱缝合后维持一定的张力,缝合后做Thompson试验两侧大致相同,说明松紧合适。b)跟腱缝合强度能够独立维持踝关节于中立位。c)必须将跟腱腱鞘完整修复,深筋膜对合良好,深筋膜能够对抗跟腱向后弓弦后移的张力,减少皮肤承受的张力,使皮肤能在无张力下缝合,避免形成边缘皱褶以及皮肤局部压力过大导致的缺血坏死。d)除非腱鞘缝合不满意,尽量不植入防黏连膜,以避免增加缝合难度。e)术后踝关节跖屈位固定,避免局部受压。f)使用Kessler缝合法,分别吻合跟腱断端,修复腱膜,减少对腱内外血运的干扰。

针对上述几点,本组患者切口术中缝合顺利,未出现术中切口张力过大、缝合困难、切口边缘深皱褶等情况。

3.2.3 术中操作 术中强调微创操作,以尽量保护及恢复断端的血运为原则。我们的经验是：a)跟腱的血液供应主要来自腱腹交接处、腱-骨连接处和腱旁组织,在跟腱内侧切口时,应依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,在三者之间不做分离,一并向两侧牵开,锐性剥离显露跟腱,切忌粗暴操作,以减轻跟腱血供的破坏,尽量保护及恢复断端部位的血运。b)在跟腱止点近侧10～18 mm范围内有一半圆形无血管区,占跟腱腹侧的 1/2～2/3,因此术中应尽量减少在此区的操作。c)传统跟腱应用丝线缝合,丝线容易导致组织反应,形成黏连;钢丝虽然组织反应轻、抗张力强度高,但易切割肌腱,且需要二次取出。笔者认为 Kessler缝合法不仅能抗张力和抗裂隙,且不影响腱内血运,异物反应少,因此我们的病例均采用 1号可吸收线行 Kessler缝合,然后用4-0可吸收线间断加强缝合,并修复腱鞘组织。无一例出现组织反应。筋膜与跟腱尽可能修平整以及尽量修补跟腱周围的腱膜,以减少术后黏连。d)充分清除跟腱断端缺血坏死组织,相对陈旧损伤要去除断端瘢痕组织,在切取腓肠肌筋膜瓣前生理盐水冲洗手术野。e)跟腱吻合时的张力是跟腱修复手术中较为关键的问题。跟腱吻合时的张力应和对侧跟腱的张力相同,张力过大会导致踝关节的背伸困难,张力过小又会产生跖屈力弱。我们的经验是术前检查健侧跟腱休息位时的跟腱张力,术中在基本相同的跟腱张力下进行吻合打结,可获得较满意效果。我们认为跟腱手术修复成功、疗效满意的关键不在于缝合的材料或方式[8,9],而在于精确矫正其静力状态下的长度。

3.2.4 手术时机 一般情况下,断裂超过 3周,腱鞘弹性丧失,内径减小,肌腱回缩过久,拉拢困难,修复难度明显增加。根据 Carden等[5]研究,断裂后 1周以内接受手术治疗的患者,平均跖屈力是健侧的91%,而1周以上接受手术者的跖屈力只有健侧的 74%。本组患者中开放性断裂者在外伤后 1～8h内手术,闭合性损伤在伤后3h～10d内手术,我们的经验是一旦诊断明确,应再完善相关检查,对手术风险充分评估后尽早手术。

3.2.5 术后康复 术后踝关节跖屈30°,屈膝60°,长腿石膏前后托固定,2周后改为长腿管形石膏固定,至术后6周拆除石膏。之后2周进行非负重下功能锻炼,术后第 9周开始穿高跟鞋部分负重行走,并逐渐降低后跟,至术后10周可穿平跟鞋行走,并逐渐开始行双足提踵练习,同时逐渐增加患肢负重力量。术后12周慢跑练习,术后 6个月可进行体育运动。

本组中有 2例术后发生跟腱再断裂,均发生在术后6周拆除石膏后,下蹲后用力站起过程中患者自感弹响,经临床检查考虑再断裂,完善检查后行再次手术,术后处理同初次手术。其中 1例因黏连严重,术后功能不良,ArnerLindholm评分为差。

临床病例中我们看到许多患者在石膏固定阶段产生了永久性的肌力减弱和肌萎缩,有学者提倡对于经济条件较好或对功能恢复要求较高的患者可在术后 10d起使用特制的踝足支具,这种靴型支具设计有只允许踝关节跖屈不允许背伸的铰链,因此术后10 d患者即可在支具保护下练习行走。由于支具的使用能令患者在术后提前开始锻炼行走功能,这使康复过程发生了巨大的变化,显著提高了疗效并减轻了患者痛苦。对于此技术,我们尚没有实践经验,但此项技术确实有可取之处,我们应谨慎的接受。

总之,只要对跟腱断裂并发症的常见原因有了充分认识,术中术后积极预防,就能够避免跟腱断裂术后并发症的发生。

[1] 孙淑红,孙臣友,唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究 [J].中国骨伤, 2007,20(2)：106-107.

[2] 王莉,袁凤琴,吕宗昌.彩色多普勒超声在诊断跟腱损伤中的应用 [J].中国现代药物应用,2009,3(7)：7.

[3] 林章雄,许卫红.跟腱断裂术后伤口感染原因及治疗方法的探讨 [J].福建医药杂志,2004,26(5)：32-33.

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[5] Carden DG,Noble J,Chalmers J,et al.Rupture of the calcaneal tendon：the early and late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3)：416-420.

[6] Paavola M,Orava S,LeppilahtiJ,et al.Chronic Achilles tendon overuse injury：complications after surgical treatment[J].Am J Sports Med,2000,28 (1)：77-82.

[7] 郑钦洪,刘克,郭天明,等.闭合性跟腱断裂手术切口的改进[J].医学临床研究,2007,24(7)：1225-1226.

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