护理文件书写的常见问题及对策

江苏省南京市溧水县中医院（211200）侯才红

护理文件是护士在病人住院期间完成护理工作的各种记录，它包括体温单、医嘱单、护理记录单、病室交班报告等。护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义。2002年颁布的《医疗事故处理条例》[1]明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此全面、真实、准确的护理记录，不仅反映了护士的观察能力和专业水平，也是保护医患双方合法权益的依据。然而，在实际的临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。笔者通过近年来护理文件书写质量检查，发现了影响护理文件书写的常见问题，并针对问题采取对策，以保证护理文件书写的客观、真实、准确、及时、完整。

1 常见问题

1.1 体温单存在的问题 ①体温单缺项，如入院时的体温、体重、血压以及大小便的填写。②点不圆，线不直，未连线。③皮试结果无记录或记录不规范。④发热病人未按照要求监测生命体征。

1.2 医嘱单存在的问题 ①临时医嘱漏签名，不知是否执行。②签名潦草，代签名。③签名时间与医嘱时间不符。

1.3 护理记录单存在的问题 ①护理记录缺项、漏项、记录太简单或有症状无护理、有治疗护理无效果评价。高热病人无降温记录，执行特殊治疗后无记录。②护理记录随意涂改、错字，不同护理人员的笔迹为同一人所写。护理记录与表格记录不一致，医护记录不一致，前后矛盾。如诊断不一致，未及时修改；抢救记录不一致；护理记录与体温单记录不一致等。③护理记录不及时、欠准确、连续性差。病人出现病情变化，实施的临时或特殊治疗护理未及时记录，或执行护理措施时间早于医嘱时间。病人出现不遵医嘱行为或擅自离院未及时记录。病情描述不准确，出现护士的主观判断。④护理记录重点不突出，重生命体征的记录，护理措施及健康宣教少。

2 对策

2.1 加强护士业务素质的培养，提高护士队伍的整体素质。支持并鼓励大家参与大专与本科的再教育，各科室针对各自的特点做好相关疾病知识的讲座和业务学习，及时更新知识。有计划地进行“三基”训练，提高业务水平。定期组织护士学习护理文件书写规范及制度，通过全院的护理业务学习，护理查房，疑难病例讨论等形式，提高护理理论知识和病情观察能力，从而提高护理文件书写的质量。

2.2 增强法律意识，完善管理制度。组织全院护士认真学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，以增强自我保护的观念。管理过程中既要重视对归档病案进行检查，同时更要重视正在进行中的护理文件存在的问题。建立三级质控网，要求各班护士下班前对护理文件进行自查；质控小组组长负责修改；办公班护士终末检查；归档前再由护士长全面督查。

2.3 制定护理文书书写规范，尽量统一标准，便于护士执行，共性问题及时讨论完善，简化交班报告书写内容，不再重复书写整体护理病历[2]。护理记录不按护理诊断的术语记录护理问题，而采取纪实的形式，对病情观察，护理行为的描述更为具体、全面、客观。

2.4 加强医护人员的交流与沟通，及时准确客观地记录病人的病情变化，并保证记录的一致性，为医疗纠纷的举证提供有力的证据。

2.5 加强沟通技巧的培训，提高护士的沟通能力。通过入院介绍、巡视病房，很自然地与病人交流沟通，耐心听取病人的主诉，取得其信任，及时发现病情变化及病人的身心需求，准确地书写护理记录。

3 小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，通过强化护士的法律意识，完善管理制度，规范护理文件的书写，可以提高护士的自身能力和责任心，加强沟通，达到提高护理文件书写质量，避免护理纠纷的发生，确保护理安全的目的。