脑卒中后继发性癫痫60例临床分析

程鸿鸣

江苏省宿迁市钟吾医院神经内科,江苏宿迁 223800

脑卒中后继发性癫痫60例临床分析

程鸿鸣#

江苏省宿迁市钟吾医院神经内科,江苏宿迁 223800

脑卒中;继发性癫痫;临床分析

[1]Poh lmann-Eden B,Hoch DB,Cochius JI,et al.Periodic lateralized epileptiform discharges-a critical review[J].JClin Neurophysiol,1996,13(6):519-530.

[2]陈芷若.老年癫痫的病因、临床特点、诊断与治疗[J].临床神经病学杂志,2003,16(3):185-186.

[3]朱谱国,阮旭中.老年人迟发性癫痫[J]国外医学◦神经病学、神经外科学分册,1988,15(2):124-125.

[4]吴江.神经病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010.

[5]Katila M,Waltimo O.Epilepsy after stroke[J].Epilepsia,1992,33(3):495-498.

[6]周成芳,周训平,刘秋庭,等.脑梗死继发癫痫76例临床分析[J].南华大学学报(医学版),2004,32(2):212-213,218.

[7]张淑琴.神经内科学进展[M].长春:长春出版社,2001.

[8]朱培俊,王苑华,朱培林,等.脑卒中后癫痫的临床特点[J].临床神经病学杂志,2001,14(2):101-102.

[9]Faught E,Peters D,Barto lucci A,et al.Seizures after primary intracerebral hemorrhage[J].Neurology,1989,39(8):1089-1093.

[10]Lancman M E,Go lim stok A,Norscini J,et al.Risk factors for developing seizures after a stroke[J].Epilepsia,1993,34(1):141-143.

[11]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[12]黄斌,陈阳美.卒中后癫痫发作和癫痫的研究进展[J].临床神经电生理学杂志,2008,17(1):44-46.

[13]廖小平.脑血管病所致发作性症状[J].中国实用内科杂志,2004,24(10):579-580.

R741;R743.3;R742.1

A

1001-117X(2011)05-0382-02

10.3870/sjsscj.2011.05.014

2011-05-20

#【通讯作者】程鸿鸣,Tel:86-527-84386319,E-mail:chm zhckk3@163.com。

选择2005年6月～2009年12月我院神经内科住院治疗的脑卒中患者806例(脑梗死498例,脑出血276例,蛛网膜下腔出血32例)中继发癫痫的患者 60例 ,男 32例 ,女28例 ;年龄43～82岁 ;均符合国际抗癫痫联盟1981年痫性发作分类方案诊断标准;除外代谢性疾病(如肝性脑病、尿毒症性脑病及肺性脑病等)引起的继发性癫痫发作;脑卒中前均无癫痫发作病史,亦无引发癫痫发作的其它颅脑及系统性疾病。全部病例的分析指标数据通过病历回顾及随访采集(随访主要方式为门诊,小部分为电话或其它方式);随防时间为卒中后至1年;对本组患者的癫痫发作时间、类型、与病灶部位间的关系等进行分析。采用SPSS 13.0软件处理数据,率的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。本组脑卒中后继发性癫痫发病率为7.44%;早发型(脑卒中后2周内继发癫痫)[1]49例,迟发型(脑卒中2周后继发癫痫)[1]11例。均接受抗癫痫药物治疗。早发型采用注射或静脉滴注安定控制症状33例,继之以苯巴比妥钠针肌肉注射维持3～5 d;抗癫痫药物治疗≤4周10例,停药后未复发;抗癫痫药物长期维持治疗2例;癫痫持续状态4例,其中2例死亡。迟发型抗癫痫药物治疗≤3月后停药6例,未复发;抗癫痫药物维持治疗5例。①癫痫发作与卒中时间的关系:以癫痫发作为卒中首发症状者12例,继而出现偏瘫,为卒中前型;卒中后24 h内癫痫发作12例,以蛛网膜下腔出血及脑出血多见,发生卒中后12 h～2周出现癫痫发作25例,为卒中急性期型;卒中2周后出现癫痫发作11例,其中4周内2例,1～3个月内3例,6个月～1年6例,为卒中后期型。②癫痫发作与卒中类型:脑梗死后发生癫痫23例,占脑梗死病例的4.62%(23/498);脑出血后发生癫痫 29例,占脑出血病例的10.51%(29/276);蛛网膜下腔出血后发生癫痫8例,占蛛网膜下腔出血病例的25%(8/32);继发性癫痫的发生率由高至低依次为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死(P＜0.01)。③癫痫发作类型及脑电图表现:以癫痫为首发症状12例,其中脑出血6例,蛛网膜下腔出血4例,大面积脑梗死2例;全面强直-阵挛性发作8例,部分性发作4例;余48例中全身强直-阵挛发作25例,单纯部分发作12例,复杂部分发作5例,癫痫持续状态4例,失神发作2例。急性期(卒中2周内)发作2次癫痫41例(死亡1例),发作3～5次6例(死亡1例),发作≥6次2例。于初次发作当日或次日查脑电图36例,表现为棘-慢波10例,尖-慢波8例,弥漫性慢波 5例,棘波 3例,阳性率72.22%;脑电图重度异常16例,病灶侧半球表现严重。④癫痫与病灶部位的关系:缺血性脑卒中后癫痫患者的病变部位在脑叶18例(颞叶9例,额叶5例,顶叶 2例,顶枕叶 1例,颞顶叶 1例),基底核4例,外囊1例;出血性脑卒中后癫痫患者的出血部位在脑叶22例(颞叶 10例,顶叶5例,额叶5例,颞顶叶1例,顶枕叶1例),基底核出血破入脑室5例,脑室出血2例,蛛网膜下腔出血8例。本组未发现丘脑、脑干及小脑出血发生继发性癫痫。上述脑卒中后继发性癫痫病灶在脑皮质者发生率为66.67%(40/60),病灶在其它部位者继发性癫痫发生率为33.33%(20/60),两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

脑卒中后继发性癫痫是指在卒中前无癫痫病史,于卒中后所发生的癫痫,卒中与癫痫有因果关系,并除外颅脑其它疾病及系统性疾病所引发的癫痫,脑电图表现与病变部位具有一致性[2]。脑卒中后继发性癫痫的发生率文献报道不一,国内有报道为5.16%～13.5%[3],也有为 16.4%[4],Katila等[5]报道达17%。其差异可能与收集病例数、随访时间、卒中类型所占的比例及因患者意识及语言障碍导致某些类型癫痫被遗漏等有关。脑卒中后继发性癫痫的发生率男女无差别[6]。据几组大样本病例报告,不同类型脑卒中继发性癫痫发生率是:脑出血4.5%～17.6%,蛛网膜下脑出血6.2%～19.2%,脑梗死为 3.9%～15.6%,脑栓塞为 9.3%～18.2%,短暂性脑缺血发作为4.5%[7]。本组结果与文献报道基本吻合。本组早发型多于迟发型。以癫痫为首发症状的脑卒中的发生率因脑卒中类型而异,其中脑出血少见,占 1.9%～10%,脑梗死占10%～18.1%,而脑动静脉畸形所致的蛛网膜下腔出血可达70%～80%[8]。本组为20.0%,以脑出血最多。本组资料显示,脑卒中后继发性癫痫以全面性发作占多数,部分性发作次之,且卒中2周内癫痫发作中以全面发作多见,2周后以部分发作为主。Faught等[9]认为脑叶出血常并发癫痫,颞、顶叶更常见,而壳核和丘脑出血很少引起癫痫。这是由于脑皮质包含着丰富的神经细胞和轴突,更容易放电(异常放电),而皮质下以白质纤维和树突为主,神经元相对较少之故。说明癫痫发生与病灶大小并不一定呈平行关系,而与脑皮质损害关系密切。本组继发性癫痫中脑叶出血22例,占 75.86%(22/29),支持文献报道[10]。脑卒中后继发性癫痫的发病机制目前尚不十分明确。早发型癫痫发生机制可能为:脑梗死时脑组织缺血缺氧,神经元膜稳定性改变,出现超去极化;细胞膜通透性改变,Ca2+、Na+在细胞内聚积,梗死灶周围细胞膜电位去极化及其它Ca2+介导的效应,如抑制神经元γ-氨基丁酸受体敏感性降低,神经兴奋-抑制平衡遭到破坏,引起痫性发作;兴奋性氨基酸毒性作用;出血性脑血管病癫痫的发生可能与脑皮质运动区受血肿的直接刺激、广泛性脑血管痉挛、颅高压、神经元缺血缺氧及卒中后体内激素水平变化所促发的应激反应等因素有关[11];治疗过程中过度脱水,电解质紊乱及感染等因素均可使抽搐阈降低出现癫痫发作。迟发型癫痫发作机制可能为:卒中后逐渐发生的神经细胞变性及病灶周围胶质细胞增生;中风囊的机械刺激[12]。癫痫发作是脑组织的最大代谢负担,巨大数量的神经元细胞膜发生快速反复的去极化,对氧和葡萄糖的需要量大大增加,脑组织葡萄糖减少,CO2张力上升,乳酸增加,PH值下降,高能磷酸化合物显著减少;另外脑细胞内K+大量丢失,细胞外Na+向细胞内转移,神经介质大量释放及环磷酸腺苷生成增多等各种生化改变,均可使已受损害的脑组织加重损伤,使病情加重而影响预后。因此要尽早控制癫痫发作。脑卒中后继发性癫痫的治疗,应在明确病因后积极治疗原发病。首次发作时选择快速起效的药物,常为静脉给药,以迅速终止发作。脑卒中后继发性癫痫对药物治疗较敏感,只要规律足量用药,症状均能控制且疗效满意;但要重视癫痫持续状态的处理。卒中早期引起的癫痫多与脑水肿及脑血管痉挛有关,因此抗癫痫药物使用一般不超过1年;造成迟发型癫痫的因素很难消除,多予以长期正规抗癫痫药物治疗[13]。抗癫痫药物的选择要遵循个体化原则。