腹腔镜胆囊切除术后并发症分析

刘全民，宋荣坡

随着生活水平的提高，胆囊结石等胆囊良性疾病发病率逐年提高。腹腔镜胆囊切除术以其损伤小、痛苦少、住院时间短等优点而迅速普及，并已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。我院2006 ～2010年共开展腹腔镜胆囊切除术816 例，绝大部分病人恢复良好。现对术后发生的数例并发症进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组胆囊结石并急性胆囊炎212例，合并慢性胆囊炎578 例，胆囊息肉25 例，胆囊癌1 例(术后病理证实)。年龄17 ～82 岁，平均48 岁，男260 例，女556 例，男女比例约1∶2.14。

1.2 治疗方法 816 例患者均采用气管插管全麻，采用三孔或四孔法腹腔镜下顺行或顺逆结合切除胆囊，胆囊管近端置双道钛夹。部分病人术后放置手术区引流管。

1.3 并发症 共10 例，计有术后急性胰腺炎2 例，十二指肠损伤1 例，胆瘘1 例，术后胆总管结石存在6 例。

2 方法与结果

2 例合并急性胰腺炎患者均为老年女性患者，第1 例入院时诊为胆囊结石并急性胆囊炎，急诊全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断急性坏疽性胆囊炎，术后第8 天出现腹膜炎体征，查B 超示腹腔积液较多，血尿淀粉酶升高，CT 提示胰腺水肿，轮廓不清。经急诊行剖腹探查手术，术中见腹腔有大量稀薄脓液，胰腺呈弥漫性肿胀，部分呈紫黑色，治疗1 个月后恢复。第2 例患者亦为胆囊结石并急性胆囊炎患者，术后半个月患者上腹痛，查血尿淀粉酶均增高，CT 提示胰腺水肿明显，经再次住院，经消化内科保守治疗后治愈。术后1 例胆瘘病人为胆囊结石合并急性坏疽性胆囊炎，术中见胆囊局部坏疽，术后第2天活动后引出淡黄色胆汁量约150 mL，术后第3 ～7天引出黄色胆汁量约200 ～300 mL 左右，术后第8天引流量开始减少，术后第11 天无胆汁引出。术后17 d 经查肝功能正常，B 超显示腹腔无积液，拔出腹腔引流管，患者治愈出院。并发十二指肠损伤患者，术中发现胆囊颈与十二指肠呈致密黏连，钝性与锐性结合分离黏连过程中，发现胆囊与十二指肠形成内瘘，致十二指肠有一直径约1 cm 缺损，遂改开放胆囊切除，十二指肠破裂修补。术毕8 d，患者进食及大小便正常，治愈出院。术后合并胆总管结石存在的6 例病人，均经术前查B 超检查，胆总管内均未见结石。术后发现胆总管结石存在的时间，自术后6个月～18 个月不等，MRCP 提示结石直径0.3 ～1.2 cm 大小不等。6 例病人中3 例行开放性胆总管切开取石，另外3 例行ERCP 加EST 取石，治愈出院。

3 讨论

本组有2 例腹腔镜胆囊切除手术后合并急性胰腺炎患者。究其原因，可能与胆囊细小结石迁移有关［1］。胆囊细小结石或泥沙样结石，可在术前或术中挤压通过胆囊管排入胆总管。当不合并梗阻时，胆总管不一定扩张，B 超或MRI 并不一定显示;当胆囊结石合并胆囊炎发作，特别是合并化脓性感染时，脓性胆汁可进入胆总管，结石与感染可共同造成壶腹阻塞。当壶腹阻塞形成暂时性胆胰共管时，胆汁可在胆道高压下返流入胰管［2］，造成急性胰腺炎。本组2 例，入院时均只顾考虑急性胆囊炎的治疗，而忽视了急性胰腺炎是否存在的甄别，导致未能及时发现胰腺炎的并存。虽没有造成太严重后果，还是给我们提了醒，现在我们在收治胆石症患者时，血尿淀粉酶已成为常规必查项目。

经反复查看手术录像，证实术后胆瘘原因为钛夹切割胆囊管所致。由于胆囊结石合并急性坏疽性胆囊炎，炎症波及胆囊管，造成胆囊管水肿、质地变脆，在胆囊管施夹时，因恐钛夹脱落，施夹力量可能过大，造成了胆囊管部分切割。此例病人给我们带来的经验教训是，施钛夹时力量适可而止，应避免力度太大时切割胆囊管。另外也可因此看到，术后留置腹腔引流管的重要性，可及时发现由此发生的胆漏，并给予充分彻底的引流，病人均可顺利恢复，避免了二次手术。胆囊结石胆囊炎反复发作或哈氏袋内结石压迫后，可造成胆囊壁局部坏死并与相邻的十二指肠球部连通，形成内瘘。胆内瘘往往缺乏特异性表现，症状隐蔽，不易发现，故胆内瘘容易漏诊、误诊［3］。这要求我们在腹腔镜胆道术中发现胆囊近端部分与十二指肠致密黏连时，应警惕胆内瘘的存在。应细心分离，显露可能存在的瘘道，进行瘘道结扎或施以钛夹。若瘘道宽大，必要时及时中转开腹，避免医源性损伤发生。

LC 术后胆管残余结石，据文献报道，其发生率约0.75%［4］。其原因可能有:①术前胆管即已存有小的结石，但B 超、MRCP 术前检查未能发现，胆总管也不扩张。术后随时间推移，胆道流体力学发生改变，或胆道末端括约肌痉挛，致胆道不全性梗阻。②由于胆囊炎症时胆囊内压力高，或胆囊管扩张，在LC 手术过程中，因反复牵拉或挤压胆囊，使囊内结石进入胆总管。预防:一是术前充分做好检查，避免胆管结石漏诊;二是胆囊张力高者，术中可先穿刺胆囊，抽出胆汁减压。治疗应ERCP 加EST 为首选，或再次腹腔镜下胆总管探查或开放手术治疗。

总之，随着腹腔镜的普及，与此手术相关的并发症亦会越来越多，关键在于经验的积累，术前做好充分准备，术中小心轻柔操作。主刀医生思想上有足够的认识，要从预防上着手，方能减少术后并发症的发生。

［1］王炳煌，蓝玉胡.胆囊细小结石［J］. 医师进修杂志，1990，8(1):11－13.

［2］张爱梅. 胆石性胰腺炎［J］. 国外医学临床放射学分册，1991，2(1):25－27.

［3］杨建军，楼晓楼，刘文勇，等.胆内瘘临床分析32 例［J］.世界华人消化杂志，2009，10(8):2948－2950.

［4］刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12(1):1－2.