口腔颌面部结核误诊分析

张连生 刘 暾

（1.山西省人民医院整形科，山西太原030012；2.中国医学科学院整形外科医院，北京100041）

近年来我国结核病发病率呈现上升趋势[1]。大多口腔颌面部结核患者自觉症状不明显，全身症状不典型，不仅容易被临床医生误诊，而且不典型的组织病理学表现也会被病理医生误诊。回顾我医院口腔颌面外科近7年手术后病理确诊的17例病例中，除5例有明确的结核病史或迁延不愈病史，临床考虑为结核外，其他12例不典型病例术前诊断为其他病症。所有病例均经术后常规病理检查证实为结核，其中4例报告为肉芽肿性炎症的病例治疗效果欠佳，怀疑为结核，经两家以上专科（结核、口腔）医院会诊后确诊为结核；1例在外院病理诊断为皮样囊肿，经院内及外院病理会诊后确诊为结核。所以口腔颌面部结核非常容易误诊，不仅临床医生误诊，病理科医生也会出现误诊，因此要引起特别注意。

表1 颌面部结核的症状及发病部位的构成

1 资料与方法

1.1 一般资料

共17例患者，男8例，女9例，男女比为1∶1.13，年龄16～55岁。

1.2 临床特征

有结核接触史的2例、结核病史1例，并因肝移植术后抗免疫治疗，其余均无明确的结核接触史。病史2周～15年，平均3.3年。表现为颈部无痛性肿物的7例，颈部痛性肿物伴发热2例，颌下、颏下区无痛性肿物3例，颌下肿物伴溃疡1例，腮腺炎症2例（腮腺导管口有脓性分泌物），腮腺无痛性肿物1例，面部皮肤肿物1例。见表1。

1.3 诊断

术前诊断为淋巴结结核的5例，其中2例有结核接触史或病史，1例结核病史，并因肝移植行抗免疫治疗，2例病史较长，反复抗结核治疗有效。术前误诊为：慢性颈淋巴结炎2例，急性颈淋巴结炎2例，颌下、颏下慢性淋巴结炎3例，颌下腺肿瘤1例，腮腺炎症2例，腮腺肿瘤1例，皮肤肿瘤1例。

病理确诊为结核：淋巴结结核10例，颌下腺结核1例，腮腺结核1例，皮肤结核1例。病理误诊为肉芽肿性淋巴结炎的2例，经外院会诊为淋巴结核；误诊为涎腺肉芽肿性炎症2例，经外院会诊为腮腺结核2例。见表2。

1.4 治疗方法

表2 颌面部结核的误诊诊断分布

所有病例均以颌面部肿物待查手术切除，病理确诊为结核的病例行系统、足疗程抗结核治疗，局部肿物没有复发；病理诊断为肉芽肿性炎症以普通抗炎治疗效果欠佳，表现为切口不愈合或者局部肿物复发，经外院病理科会诊后确诊为结核后再进行足疗程、系统抗结核治疗后肿物没有复发，切口愈合。

2 结果

17例口腔颌面部结核，临床表现为无症状肿物 12例（70.59%），肿物伴疼痛或（和）发热4例（23.53），肿物伴皮肤溃疡窦道1例（5.88%）。初步诊断为结核的有6例（35.29%），失误为11例（误诊率64.71%），其中病理误诊4例（23.53%）。所有患者均经手术切除后病理确诊为结核，然后转入结核病防治所进行系统抗结核治疗，得到临床治愈。术后随访，6～12个月局部肿物无复发。

3 讨论

口腔颌面部结核症状不典型，发病较低，病理特征不明显，常被误诊。我们认为误诊主要有以下一些因素。

3.1 抗生素的不合理使用

多数患者无明确的结核接触史，常误诊为炎症而不同程度地使用抗生素治疗。本组2例患者考虑为结核，但是没有系统足疗程抗结核治疗，效果不明显。因此一定要明确诊断、合理使用抗生素。

3.2 全身症状不典型

头颈部结核多数无明显的全身结核症状如消瘦、低热、乏力等，也无明显的肺结核病灶。而实验室检查及其他辅助检查侧重于术前常规检查，缺乏特异性检查。由于肺外结核常出现在肺结核被发现之前，呼吸道症状隐匿，首发症状表现在口腔颌面部的溃疡、肿物等，是造成误诊的原因之一。

3.3 局部症状不典型

患者的自觉症状及局部体征不明显，少数有轻度疼痛和压痛，易与普通炎症混淆；多数患者则表现为局限包块或结节性包块，易与肿瘤相混淆，特别是多个淋巴结融合成圆形不能移动的结节性肿块，近期又生长迅速，酷似颈部恶性肿瘤的生长特点。而只有1例患者有结核及肝移植抗免疫排斥治疗病史，在发生于颌下多个淋巴结肿大、皮肤溃疡，术前即考虑为结核，而胸片及结核菌素试验均为阴性，最终靠病理确诊。

3.4 缺乏警惕性

过去，口腔颌面部结核多发于青少年及老年人[2]，以男性占多数，多见于农村或营养较差的群体。而目前该病多发于中青年人，男女性别差异不明显，且营养状况良好。口腔颌面部结核在口腔颌面部疾病中发生率较低，医患双方对此认识不足。另外大量抗生素的应用，也使得结核病在口腔颌面部发病时临床表现不典型。特别是局限性病灶伴有的全身症状不明显，临床医师注意力为其突出的局部征象所吸引而忽视结核的存在。

3.5 病理征象不典型

抗生素的大量应用，结核不仅临床症状不典型，而且病理征象亦不典型。本组中有4例误诊，皆因普通抗菌治疗无效而多方会诊后确定为结核。病理误诊的原因也可能是目前医疗环境导致病理医生保守有关。

3.6 口腔颌面部结核的诊断

口腔颌面部结核因缺乏局部典型特征，单纯靠临床表现很容易误诊，而实验室检查也无特异性，因此结核最终的确诊仍需要靠病理检查。典型口腔颌面部结核病理表现为以增生为主的结核结节，结节周围有密集的炎性细胞浸润，结节中央有大量肿胀的组织细胞和郎罕氏巨细胞，并可见浆细胞。非典型的病理表现则是黏膜固有层渗出性病变，以及大片凝固性坏死为主的变性病变[3]。为进一步提高口腔颌面结核的诊断和治疗，除有必要进行详细的询问病史、临床检查、实验室检查、X线诊断外，为了明确诊断和治疗，有必要行手术活检以及早期明确诊断而采取积极有效的治疗措施。而模糊的病理诊断需要多方会诊以确诊。

应值得注意的是，结核病是艾滋病患者常见的机会性感染，约占艾滋病总人数的20%～50%，全球艾滋病伴结核病双重感染的病例正在逐步上升[4]。口腔颌面部结核性溃疡有可能是艾滋病的表征之一[5]，应引起头颈外科医生的足够重视。

[1]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3-7.

[2]Chao SS，Loh KS，Tan KK，et al.Tuberculous and nontuberculous cervical lymphadenitis：a clincal review[J].Otolaryng Head Neck Surg，2002，126（2）：1762-1791.

[3]陈峰.口腔黏膜结核（附21例报告）[J].临床口腔医学杂志，1997，14（2）：92-93.

[4]熊建菁，赵根明，顾元祥.结核病与艾滋病毒感染的相互影响[J].中国性病艾滋病防治，2002，8（4）：251-253.

[5]Anils，Ellepola AN，Samaranayake LP，et al.Tuberculosis ulcer of the tongue as presnting feature of pulmonary tuberculosis and HIV in rfection[J].Gen Dent，2000，48（4）：458-461.