外周中心静脉置管在甘露醇输注中并发症的防护措施

邵灵燕

(江苏大学附属人民医院,江苏镇江 212000)

外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指经外周静脉(贵要静脉、头静脉、肘正中静脉)穿刺插管,使其导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉,为患者提供中长期静脉治疗通道。尽管PICC具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点在临床上得到了广泛应用;但由于PICC为侵入性操作,导管维护时间长,存在一定护理风险,在此过程中可能会出现静脉炎,穿刺部位渗血和血肿,血栓形成及异常情况的导管头端异位等相关并发症。本文将我院肿瘤科行PICC后进行甘露醇输注出现的并发症的原因、预防及护理对策进行概述。

1 资料和方法

1.1 入选患者

2008—01～2010—10江苏大学附属人民医院肿瘤科行PICC的126例肿瘤患者和普通静脉穿刺的134例肿瘤患者。PICC组:男61例、女65例,中位年龄72.9岁;普通穿刺组:男66例、女68例,中位年龄73.4岁,该组患者是利用系统抽样法从1811例普通静脉穿刺的患者中抽取获得的。两组患者间在性别比及年龄构成方面无差异(P＞0.05)。

1.2 PICC操作方法及护理要点

1.2.1 置管前准备

①查看患者血管条件是否符合置管要求、对患者进行置管宣教工作、签署置管同意书。②根据患者自身情况和所输注的液体粘稠度,选择所需型号的巴德公司生产的4F单腔三向瓣膜式PICC导管。③准备好PICC穿刺包、无菌手套、3M无菌透明敷贴、测量尺、弹力绷带、20mL注射器、无菌生理盐水、无菌肝素盐水(肝素浓度50～100U/mL)、输液装置、基础治疗盘。

1.2.2 置管具体步骤

①在无菌技术操作原则下,选择好穿刺血管(通常选择右上肢肘正中静脉),常规消毒皮肤。②戴无菌手套,铺无菌治疗巾,应用 PICC引导套管针穿刺血管观察回血,确认套管针全部进入血管后,退出穿刺套管针芯,左手固定针栓,右手送PICC管,当导管进入预定长度后,拔出导丝,用10mL无菌生理盐水抽吸回血并冲洗导管以保持通畅,掰开可撕裂鞘连接可来福正压接头。③无菌透明敷贴固定导管,连接输液装置于可来福正压接头。④橡胶绷带包扎压迫穿刺部位24h。⑤整理用物,操作完毕。⑥行X线摄片,做定位检查。⑦打开输液通道,调节液体点滴速度。

1.2.3 置管后的一般护理

①导管的固定:用10cm×12cm透明薄膜固定导管,外加弹力绷带包扎。②贴膜的更换:在PICC 24h后更换贴膜,以后每3d或每周更换贴膜1次,出现潮湿、脱落等情况应随时更换,患者带导管洗澡时应该使用大规格贴膜将暴露段导管全部贴住,以防止水渗进引起感染。③常见并发症的观察:在导管留置24h内应观察前臂有无水肿或青紫、穿刺部位有无水肿或红肿,穿刺及送管过程中询问病人有无不适感,留置过程中体温有无变化。④全程详尽的护理:本组病例PICC置管时间为4～10月,平均(6.34±0.37)月,要全程对患者进行详尽周到的PICC术后护理,以最大程度的减少并发症的发生。

1.3 统计学分析

两组间并发症发生率的比较采用χ2检验,P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

PICC组患者中,发生渗血和局部血肿4例、静脉炎3例、静脉血栓形成 1例、导管脱出1例;而普通静脉穿刺患者发生渗血和局部血肿9例、静脉炎25例、静脉血栓形成3例;两组患者发生并发症比较有显著性差异(P＜0.01)。

3 讨论

本文PICC法输注甘露醇出现了渗血和局部血肿、静脉炎、静脉血栓形成和导管突出等并发症,给予相应的处理,患者并未发生严重不良事件,现就这些并发症的发生原因及其防治措施进行总结,为今后临床应用PICC减少其并发症提供方法。本文有4例患者出现了渗血和局部血肿,其可能原因如下:PICC穿刺针过粗而置入导管过细;部分患者有凝血功能异常;穿刺后过度活动上肢等。因此,穿刺前要详细了解患者凝血功能;穿刺时谨慎小心,避免穿刺损伤;穿刺后早期避免穿刺部位过度活动,避免剧烈频繁咳嗽;穿刺48h内避免反复更换敷帖影响穿刺点的愈合。一旦发生渗血或局部血肿,应给予无菌纱布及早持续压迫止血;对渗血不止者,适当限制手臂活动,必要时给予止血药物治疗。

静脉炎是PICC最常见的并发症之一,发生率为2.6%～9.7%[1]。分为机械性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓性静脉炎。本文3例PICC发生静脉炎,均为机械性静脉炎,其可能原因穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜的机械性磨擦刺激而引发血管反应或由于患者情绪紧张导致血管痉挛所致。因此,在穿刺过程中,动作要轻柔;在PICC初期,应抬高患肢,预防性给予湿热敷[2]。当发生静脉炎时,用硫酸镁热湿敷联合氦氖激光照射治疗[3]。

由于固定不妥、更换贴膜时手法不正确、肢体活动过度、外力牵拉和剧咳等因素胸内压急剧增加均可导致导管脱出,本文有1例PICC导管脱出就是由于更换贴膜的方法不正确所致。为了防止导管脱出,应妥善固定导管,留在体外的导管应以S型或弧型固定;更换敷料时注意观察导管的刻度,避免用力牵拉导管。一旦导管脱出后,切勿再送入体内,防止感染的发生。如果检查显示导管头端仍在上腔静脉内,可在无菌下剪去过长的导管,重新安装连接器[4]。

肿瘤患者血液呈高凝状态、中心静脉导管作为异物置入体内对血管壁刺激发生炎性反应、封管不当血管壁损伤,均会导致PICC术后深静脉血栓形成。因此,高凝状态患者可预防性应用抗凝剂;加强术中操作、术后护理,确保导管尖端位于中心静脉、包扎适度、正确封管等。对于深静脉血栓形成的患者,应给予心理疏导,解除患者紧张情绪;抬高患肢,促进静脉回流;给予50%硫酸镁湿热敷,每日2次;必要时,给予生理盐水100mL+尿激酶 10万U静脉滴注1次/d,直至肢体红肿、疼痛消失,经彩超证实静脉内血栓消退[5];同时,鼓励患者多食水果、蔬菜、黑木耳等降低血液黏滞度的食物。

尽管PICC存在着上述并发症,但其并发症的发生率明显少于普通静脉穿刺;通过医护人员对患者加强健康教育、提高护理人员PICC置管技术水平、做好PICC规范化维护及记录等手段,PICC完全可以成为安全、无痛、长期输液的有效方法。

[1]郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9):700-702

[2]程天翠,张夏玲,肖建红.50%硫酸镁湿热敷防治PICC机械性静脉炎45例效果观察[J].齐鲁护理杂志,2010,16(5):99

[3]高惠宁,郑守华,上官志毅,等.硫酸镁湿热敷联合氦氖激光照射治疗PICC静脉炎效果观察[J].护理管理杂志,2010,10(4):301-302

[4]罗洪,陈宏基,姜海平.经外周穿刺置人中心静脉导管堵塞物的实验室观察[J].中华护理杂志,2007,42(6):548

[5]武杰,高彩霞,陈华.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J].辽宁医学院学报,2008,29(5):433-434