超声内镜在内镜逆行胰胆管造影术前中的应用

李科军 陈旭峰 周建飞 蔡惠东

胆总管扩张伴可疑胆总管结石，在行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)前明确诊断非常重要，可减少不必要的ERCP，尤其在行腹腔镜胆囊切除术(LC)术后的患者，体内存在钛夹，无法行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查［1］。腹部B超对于胆总管结石诊断效率较低，腹部CT准确性也较差，在其出现急性胰腺炎、梗阻性黄疸或反复腹痛等病史的情况下，仍无法明确是否存在胆总管结石的患者，行超声内镜(EUS)检查是否存在胆总管结石，并经ERCP确认［2］。本文回顾分析28例LC术后胆总管扩张的患者在行ERCP前行EUS的检查结果，讨论EUS在ERCP术前的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例患者均为2009年1月至2010年10月，在中国人民解放军第101医院因有急性胰腺炎、阻塞性黄疸或反复腹痛的患者，且经多次腹部B超检查，部分行CT检查，均未能明确存在胆总管结石，可疑胆总管病变住院治疗的患者，所有患者之前均有LC术病史，手术时间间隔1～12年，其中男19例，女9例;年龄38～78岁，平均年龄51.2岁。

1.2 检查方法 (1)体外超声及CT检查:CT由相关科室进行，对所有病例均禁食12 h后至少行2次B超检查，部分病例行上腹部增强CT检查。(2)EUS检查:先将探头送入胃体上部，观察胰体尾部及胰管，再将探头送过十二指肠乳头下方，以水囊法，逐一观察十二指肠乳头部、壶腹部、胆总管下段与胰管汇合部、胰头、肝外胆管全程、门静脉、胆囊等。

1.3 治疗方法 EUS明确存在胆总管结石的，行ERCP+EST取石术，肿瘤或炎性狭窄的行鼻胆管引流(ENBD)或胆管支架引流(ERBD)。

1.4 随访 对所有患者术后均随访3个月。

2 结果

2.1 EUS检查 胆总管结石23例，其中单个结石8例，多发结石7例，泥沙样结石7例，其中还发现十二指肠憩室3例。考虑胆管癌1例，考虑壶腹部癌1例，1例仅发现胆总管扩张，未见其他异常。

2.2 ERCP结果 23例患者取出43颗结石，结石直径0.2～1.5 cm，其中小于0.5 cm 15例;确诊胆管癌伴胆管狭窄2例，放置鼻胆管引流1例，放置胆管内支架引流1例;考虑十二指肠乳头炎性狭窄1例，EST切开后放置鼻胆管引流;EUS诊断符合率100%。

2.3 并发症 所有操作中，体外超声及EUS均未见并发症;所有病例在ERCP后，常规放置鼻胆管引流1～3 d，出现高淀粉酶血症2例，经治疗后正常;所有病例均未见重大并发症。

2.4 随访 23例结石患者及1例十二指肠乳头狭窄患者随访3个月，无腹痛及黄疸出现，1例肿瘤患者于2个月后死亡，1例肿瘤患者外科手术治疗。

3 讨论

ERCP是治疗LC后结石复发或残留的首先方法，尽管ERCP操作技术和内镜手术设备不断改进，总的并发症的发生率维持在7.92%，重大并发症发生率0.37%，总体病死率仍达0.26%［3］，诊断性ERCP则更易发生。术前明确诊断和严格掌握适应证可能是目前降低并发症发生率的重要手段之一。LC后，由于体内存在钛夹，无法行MRCP检查，而B型超声波虽然对于结石诊断的特异性较高，但容易受气体干扰，对于胆总管结石，尤其是胆总管下端的结石，不容易探测到;部分由于结石太小，小结石因小于声束直径而无声影，且部分小结石可紧贴在胆总管管壁，B超仪显示管壁回声毛糙、增厚、增强，易漏诊略;另外，胆总管内出现声阻抗较大的物质，如化脓性胆管炎，术后瘢痕形成等也会干扰胆总管结石的诊断，B超诊断胆总管结石的准确率84.3%［4］。CT诊断胆总管结石主要是通过密度对比判定，对于低密度或等密度结石，由于其钙盐成分少、接近胆汁密度的胆色素结石，两者X线吸收程度相同，如果胆总管无扩张，可造成漏诊;当产生螺旋伪影、低密度结石＜5 mm时也易产生漏诊或误诊。同时，由于同一结石本身密度可以不同，也会影响结石大小的判断。CT诊断胆管结石的特异性为84%～100%，敏感性65%～93%［3］;EUS是超声和内镜的完美结合，有效地避免了体外超声在胆道疾病诊断中存在的不足，可清晰探测到壶腹部、胰腺、肝外胆道和周围血管情况，EUS诊断胆总管结石的敏感性为84% ～100%。特异性为96% ～100%［1］，当胆总管结石的直径＜0.4 cm时，超声敏感性显著高于ERCP［5］，故对于胆道小结石，能起到明显的指导作用，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。本研究显示，EUS对胆总管结石诊断的符合率为100%，明显高于体外B超和CT检查。

1 涂福文，杨平，谢荣迪.内镜逆行性胰胆管造影术在肝胆管疾病中的诊断.治疗价值.中国基层医药，2010，17:2369.

2 苏玲，王东旭，程莉.超声在胆总管结石诊断中的应用价值.临床误诊误治，2009，22:55-56.

3 中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版) (一).中华消化内镜杂志，2010，27:113-118.

4 危安，周丹，刘冀宁.胆总管结石的超声和CT诊断及误漏诊分析.医学临床研究，2006，23:77-78.

5 周艳，陈翔.荟萃分析:超声内镜和ERCP诊断胆总管结石的比较.胃肠病学和肝病学杂志，2008，17:129-132.