肖承悰教授治疗肾虚痰瘀型多囊卵巢综合征经验

王东红

肖承悰教授是著名中医妇科名家，北京中医药大学东直门医院首席教授，北京中医药大学学术委员会委员，博士生导师，国家中医药管理局临床研究基地业务建设指导专家，国家中医药管理局重点学科学术带头人，国际传统与现代生殖医学协会高级顾问，又是京城名医萧龙友之嫡孙女，家学渊源。

多囊卵巢综合征是一种以无排卵为主性腺轴失调，全身性神经—内分泌—代谢网络失调的异质性综合征。中医学无多囊卵巢综合征病名，根据临床表现属于闭经、月经后期、月经失调、不孕等病的范畴；根据B型超声(B超)检查有卵巢增大及白膜增厚的特点，又可归入癥瘕的范畴。肖教授对多囊卵巢综合征的治疗有独到的见解，临床效果显著，现将临床跟师体会总结如下。

1 病因病机认识

多囊卵巢综合征病因病机与肾虚、肝郁、脾虚、痰湿、血瘀、郁热有关，临床表现复杂多样。肖教授据大量临证经验，将多囊卵巢综合征最主要病机概括为肾虚痰瘀。

1.1 肾虚

肾藏精，主生殖，胞络系于肾；“冲任之本在肾”；“经水出诸肾”；肾之阴阳不足，精亏血少，天癸不足，冲任血虚，胞宫失于濡养则经水渐少；肾气盛是天癸至的先提条件。在肾气―天癸―冲任―胞宫—月经性腺轴中，肾气是起主导作用的。《傅青主女科》云“经水出诸肾”。《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血是以干涸。”说明肾在月经来潮中的重要作用。

若先天禀赋不足，则易致肾气不足，冲任精血虚少，天癸早绝。若早婚多产，房事不节，可损伤胞宫胞脉，致肾精伤损。若过劳易耗气失血致冲任伤损。若节食过饥则气血生化乏源，若暴饮暴食，过食肥甘致脾胃受损，气血生化之源匮乏，病久及肾。上述四项均可造成肾虚。肾气受损，冲任不足，气化不利，不能推动月经，以致闭经不潮。

1.2 痰瘀

另一方面，水液精微失运，停聚而成痰湿。痰湿的产生主要在于肾，肾之阳气，有调节水液、推动月经周期演变的作用；肾虚气化不利，不能协助脾之运化、肝之疏泄。

痰瘀主要表现在脾失健运，化源不足，冲任失养，精血渐少，而终致闭经。脾胃虚弱，水谷精微不能运化，躯脂满溢，遮盖子门，阻塞胞宫胞脉，经血不得下行。

多囊卵巢综合征病程长，难治愈，患者易情志不畅导致肝郁。肝气郁结日久，木克脾土，脾虚湿浊内生，湿热互结，下注胞络，气滞其血，血滞其气，损伤冲任。肝郁气滞，亦易于凝聚痰湿脂浊。

2 治疗经验

2.1 强调真机期

多囊卵巢综合征患者多闭经、无排卵，常处于经后期(相当于卵泡期)，此时多数卵泡发育不良、缺乏或极度缺乏优势卵泡，没有排卵，无法按照女子月经四期的生理特点进行治疗。在此时，肖教授格外注重真机期(氤氲期、的候期、排卵期)的到来。

《女科经纶》引袁了凡之言曰：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”真机期，是肾之阴精发展到重阴转阳的转化时期，真机期前的一期是经后期，血海空虚，肾阴增长，呈重阴状态。至真机期时，是重阴转阳、阴盛阳动之际，推动卵子从卵巢排出，此时肖教授常运用苏木、土鳖虫来助动。真机期是阴精施泄的种子时期。肾精滋长是排卵的基础，冲任经脉气血和畅是排卵的条件，肾阴肾阳消长转化正常是排出成熟卵泡的关键。

肖教授抓住调节肾阴肾阳的消长转化，使阴阳二气达到相对平衡，肾精充实，肾阳旺盛，在补益肾气同时，注意选用活血化瘀通络之品以助其转化，促进天癸、冲任、气血的功能，卵巢才能生化出成熟的卵泡，激活排卵，使子宫内膜达到一定的厚度，适病情常选用苏木、地鳖虫，助动助化，既可促使卵泡发育成熟，又可使卵泡冲破肥厚的白膜而发生排卵。此时一定参照B超、基础体温及是否有“锦丝带”来推测真机期。若有排卵的可能，肖教授常谓“真的机会来了”，机不可失，此期阴阳交接有受孕可能，此方可服至经前7天左右，即受精卵着床之前。因此时尚未确定是否妊娠，肖教授用药以补肾益脾、固冲安任为主，若怀孕则为保胎，未孕则为调经促孕，肖教授戏称为“双保险”，患者亦心安静候。常用药为：巴戟天、仙灵脾、菟丝子、紫河车、鹿角霜、熟地黄、生地黄、女贞子、山萸肉、杜仲炭、党参、生黄芪、白术、川断、桑寄生、阿胶、苏梗、砂仁等。

2.2 辨证与辨病相结合

肖教授临证时将西医生殖生理特点与中医月经产生机理有机地结合，辨证与辨病相结合。采用监测基础体温有无双相、B超监测子宫内膜厚度和卵泡大小，推测有无排卵，运用中药调理月经。西医对月经周期的调节，主要环节在于女性丘脑下部—垂体—卵巢性腺轴，以及神经—内分泌—代谢网络的协调作用。中医从肾气、天癸、冲任、胞宫之间的关系及其调节进行探索，形成了中医学的女性生殖轴概念，即肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴说。

如果患者就诊时已停经2～3月余，首先采用监测基础体温、子宫内膜厚度和卵泡大小，及检查血清女性激素6项，以明确患者在月经生理周期何阶段。若子宫内膜厚达0.5 cm左右，即考虑此期相当于西医的卵泡期，亦是中医的经后期，此期血海空虚渐复，故辨证为肝肾精血不足，主要应用补益肝肾精血之药以促使卵泡发育成熟。治法宜滋补肾阴、柔养肝血、健脾利湿。常用药为：生熟地、制首乌、女贞子、枸杞子、桑椹子、山萸肉补肾阴。肝肾精血同源，当归、白芍养肝柔肝；炒白术、茯苓、健脾利湿，祛除痰湿，寄生、川续断、菟丝子、覆盆子、沙苑子补肾气。

若患者超过3个月以上月经未行，经治疗患者子宫内膜厚0.9 cm左右，与卵泡发育大小同步，检查尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)阴性。则不好定义为西医月经四期的哪一阶段，从正常角度讲，似乎应为黄体期，但是患者已是2～3个月未行经，没有正常的月经四期的变化，即没有经过排卵期，也就无从谈起到达黄体期。肖老师认为此时可为晚卵泡期，有排卵的可能，即有重阴必阳的可能，若促进排卵，则为从阴转化为阳，有向黄体期过渡的可能。从生理上讲，子宫内膜达到0.9 cm，是月经来潮的基本条件，亦为中医经前期，是肾阳增长，阳中有阴的重阳状态。患者经过治疗，子宫内膜从薄到正常，虽无排卵，但达到了一定的物质基础，可以辨证为脾肾不足，血脉不畅，治法宜用补肾养血、健脾利湿、活血通经，使月经顺利来潮。再进行下一周期的调经促排卵治疗，使患者月经逐步恢复正常。方为女贞子、生熟地、何首乌、寄生、川断、川牛膝、鸡血藤、赤芍、川芎、丹参、炒白术、茯苓、生苡米、山楂、泽兰等。

2.3 补肾养血、健脾利湿、祛痰软坚治疗肥胖

多囊卵巢综合征临床表现之一为肥胖，约占50%，中医认为肥胖的主要病理基础为痰湿聚于体内，后天之本不能化生精血而成痰湿。西医学中的高脂血症可视为痰证，血浆脂质液体潴留即是“微观之痰”。《格致余论》曰“肥人多痰”、“肥人湿多”。《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”又云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”明代《万氏妇人科》亦有与本病相似病症的描述：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”皆认为肥胖、痰湿体质与不孕有关。

肖教授建议患者戒烟、戒酒，调控饮食、加强运动等行为方式调整以减轻体重，体重降低至正常范围可以阻止多囊卵巢综合征长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等，利于疾病的治疗。

治疗用药侧重补肾健脾、祛湿化痰。基本方为女贞子、生熟地、何首乌、丹参、炒白术、茯苓、生苡米、川断、桑寄生、川牛膝，随症加减。加用海藻消痰软坚、利水消肿；昆布消痰散结、利水消肿；浙贝母清热散结、化痰止咳；法半夏燥湿化痰、消痞散结；陈皮理气健脾、燥湿化痰；枳实破气消积、化痰除痞；鸡内金化坚消石；山楂行气散瘀、化积消脂；泽兰活血化瘀、通经、利水消肿；益母草活血祛瘀、利水消肿、清热解毒。诸药合用，而使痰化、湿除、脂消、瘀去。

3 典型病例

患某，女，28岁。初诊2008年5月9日。主因经期延后5年余来诊。患者2003年因环境改变出现经期延后，月经周期30～60天，行经3～5天。月经量少、色暗、无血块，无痛经。末次月经2008年3月9日。5月3日于北京妇产医院查血：促黄体生成激素(luteinizing hormone，LH): 11.07 mIU/ml；促卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone，FSH)： 3.78 mIU/ml；雌二醇(estradiol，E2)：60 pg/ml；孕酮(progesterone，P)：0.34 ng/ml；睾酮(testosterone，T)：72 ng/L(增高)；催乳素(prolactin, PRL)：13.26 ng/ml。B超：子宫内膜厚0.6 cm，双侧卵巢内均可见10个以上小的无回声区。提示：双卵巢多囊样改变。刻下症：月经延后，阴道分泌物量中，腰酸，乏力，纳差，眠安，二便调。身高155 cm，体重67.5 kg。舌淡红、苔白腻，脉沉滑、尺弱。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期(肾虚痰瘀证)。

本病例根据四诊辨证为肾虚痰瘀。初诊以补肾养血、健脾祛湿、活血通经为主。5月30日二诊，月经已来潮，以补肾健脾、滋阴养血为主，促进卵泡发育。7月18日三诊、8月26日四诊以补肺启肾、养血通经为主。

处方：女贞子15 g、生地15 g、熟地15 g、寄生10 g、川续断10 g、川牛膝15 g、鸡血藤15 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、生苡米15 g、枳实15 g、泽兰10 g、海藻15 g、苏木10 g、地鳖虫10 g。临床以上方随症加减。

经四诊治疗，月经分别于5月29日、7月15日、8月20日来潮，体重较前减轻6.5 kg。

8月23日查LH：5.23 mIU/ml，FSH：4.02 mIU/ml，E2：100 pg/ml，P：0.33 ng/ml，T：35 ng/L，PRL：12.57 ng/ml。上方去香附，加北沙参15 g。四诊服药20剂后妊娠，次年足月产一子。

按：本例睾酮高，故运用女贞子、生熟地、山芋肉、生熟地、制首乌、白芍、当归以补肾滋阴养血；配伍寄生、川续断、菟丝子、覆盆子、沙苑子等平和的补益脾肾阳气的药物以阳中求阴，以免更灼阴液；运用北沙参以金生水，补肺启肾；炒白术、茯苓、生苡米健脾祛湿；川牛膝、鸡血藤、赤芍、川芎、丹参、生山楂、泽兰活血通经。因多囊卵巢综合征患者卵巢功能减弱，若因闭经而过用活血化瘀药，易伤及冲任，故运用上述较柔和的活血养血通经药，既能调经，又不伤及冲任，使机体阴阳维持一个相对平衡的状态而不大起大落。

多囊卵巢综合征病因复杂，病程长，治疗棘手，肖教授临床重视参照西医诊断，并严格辨证论治，注重个体治疗，随症加减，取得一定疗效，受孕者非少数。肖教授做为“第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师”，其临床用药精华及心得总结，是后学品味与借鉴的宝贵经验，值得认真总结和体会。