腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的研究进展

卢 艳 综述，姚德生 审校

(广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球范围内是第三常见的妇女恶性肿瘤，是导致女性致死的第四大原因。2008年有529 800名新发病例，占总的新发癌症患者的9%，其中275 100例死亡，占总的癌症患者死亡率8%，其中85%的患者属于欠发达地区[1]。随着宫颈癌普查技术的发展和普及，早期宫颈癌的发病率越来越高且趋向年轻化，目前手术仍是治疗早期宫颈癌的首要方法。

经腹广泛性子宫切除术(Radical hysterectomy，RH)是早期宫颈癌的有效术式，绝大部分患者接受此手术5年生存率可达87%～92%。但手术范围广，创伤大，其带来的手术并发症的高发生率如膀胱功能障碍(尿意丧失、尿失禁、尿潴留等)、结直肠功能紊乱(便秘、排便习惯改变等)、性功能受损(性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛)等也被更多关注。尤其是膀胱功能障碍的发生率高达70%～85%[2]。目前认为这类并发症的发生是由于手术中损伤了盆腔自主神经(Pelvic autonomic nerve，PAN)，这与术中切除宫骶韧带(USL)和子宫主韧带(CL)的范围有关。更进一步的研究表明术中损伤腹下神经(HN)主干也会导致上述并发症的发生。为了最大限度地减少这些并发症，有些学者建议适当缩小手术切除范围[3]，但更多学者建议在术中保留PAN[4]。这也是保留神经的子宫根治术的起源。特别是在宫颈癌发病年轻化的趋势下，一种既能保证治愈率又能有效提高患者生存质量的手术技巧—保留神经的子宫颈癌根治术(Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)，成为当今世界妇瘤科医师研究的热点之一。近年来国外保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术取得了显著的成果，尤其是近年来手术器械越来越先进，手术技巧日趋成熟，90年代以来，以腹腔镜为主的相关微创技术在妇科肿瘤的治疗中迅速发展起来，应用腹腔镜技术治疗子宫恶性肿瘤的临床疗效已逐步获得肯定和认同，现就腹腔镜下保留膀胱自主神经广泛性子宫切除术(Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)的研究进展做一综述。

1 广泛全子宫切除术对盆腔神经的损伤

1.1 盆腔神经的解剖 盆腔自主神经(Pelvic autonomic nerve，PAN)又称盆腔内脏神经或植物神经系统，既有交感神经，又有副交感神经，主要分布于盆腔内脏，即膀胱、直肠、输尿管、子宫和阴道及相关腺体。交感神经来自T11-L2，形成腹下神经，行走于腹主动脉前方，经骶前分成两支移行于输尿管下方，紧贴直肠系膜到底盆腔子宫动脉水平。副交感神经来自S2～4，形成盆内脏神经。这些神经交叉后形成下腹下神经走行于直肠前外侧，分支经阴道侧壁及宫颈达膀胱底，分别支配子宫、阴道、阴蒂、膀胱和直肠。交感神经损伤会引起膀胱顺应性下降、膀胱颈关闭机能不和和尿失禁；副交感神经损伤后可引起膀胱对压力敏感性降低，损伤支配直肠的自主神经会引起直肠功能紊乱。自主神经损伤还会影响性生活中的血管功能，从而损害性生活的满意度，自主神经对维持盆腔脏器正常生理功能起重要作用，手术时注意解剖分离。

1.2 传统广泛性子宫切除术损伤神经的部位 (1)腹下神经(交感神经)：靠近盆壁后侧切除子宫骶韧带时。(2)盆内脏神经(副交感神经)：清除髂内静脉中部和子宫深静脉周围的淋巴结时。(3)盆腔的膀胱分支：切除膀胱宫颈韧带时。(4)下腹下丛：切除子宫骶韧带、直肠阴道韧带及切除阴道时。(5)上腹下丛：在腹主动脉旁及骶前淋巴结清扫时。

1.3 与保留盆腔神经有关的子宫周围组织 盆腔内脏神经在直肠周围间隙走行，同腹下神经汇合成下腹下神经丛，穿过骶韧带外侧和主韧带背侧，子宫膀胱韧带中有膀胱静脉引流至子宫深静脉，其后鞘内侧存有控制膀胱内压的盆腔自主神经分支。手术处理此韧带时神经容易受损。在打通输尿管隧道后，子宫膀胱韧带位于输尿管的前内侧，其后鞘两侧为神经部分，中间有血管。子宫深静脉下方为腹下神经和盆腔内脏神经的会合处，在直肠中动脉水平分离主韧带的血管支和神经支。

2 NSRH的历史背景及研究进展

2.1 NSRH术式的发展历史 在术中识别并保护PAN的手术理念是由日本妇科专家提出的。最早开展NSRH的是日本学者Okabayashi，他首先提出在行宫颈癌根治术时要保留支配膀胱的副交感神经，随后他的手术理念为日本妇科医师所熟悉。在20世纪60年代，东京大学的Kobayashi在修改了Okabayashi的手术技术后发表了一篇论著，提出保留盆腔神经其关键在于在切除子宫主韧带前如何识别并推开PAN。由于他的文章是在日本发表，所以这项技术仅在日本本土发展。第一篇保留神经的子宫切除术的英文论著是Kobayashi的学徒Sakamoto等[5]在20世纪80年代年发表的，他将该术式介绍给世界，并将此术式命名为“东京手术”。他将主韧带分为两个部分：上层松软的“血管部分”(主要含有子宫深静脉)，下层条索状的“神经部分”(主要含有盆腔内脏神经)，通过触诊即可识别血管和神经，他在两者之间钳断血管部，保留神经部分。“东京手术”的关键在于：切除血管部，保留神经部就可以完整保留膀胱直肠功能。PAN未被保留的患者，63%术后1个月后无残余尿量，而保留了一侧或双侧PAN的患者，90%术后1个月无残余尿。此后，Kato 等[6]、Sakuragi等[7]、Fujii等[8]及 Kato等[9]多位日本妇科肿瘤专家就此方面展开工作。近期研究却提出，来自骶2～4盆腔内脏神经纤维主要走行于直肠侧窝底部的直肠侧韧带内，主韧带内少有神经分布，为保证手术的根治性应将主韧带全部切除。

2.2 NSRH的手术步骤 NSRH的技术要点是对盆腔自主神经的各部分进行细致的解剖和保留。①在子宫动脉的起始端切断子宫动脉。在直肠侧窝和膀胱侧窝之间、贴近盆壁处切断主韧带，解剖其下方的盆内脏神经束(PSN)并保留。之后在输尿管“隧道”的顶部切断膀胱宫颈韧带的浅层，彻底地将输尿管游离至膀胱入口处。②打开直肠子宫腹膜反折，分离阴道直肠间隙，在宫骶韧带外侧解剖腹下神经(HN)束予保留，再于根部切断宫骶韧带。③继续沿HN向膀胱方向解剖，至PSN汇入形成下腹下神经丛(IHP)处，切断IHP向阴道发出的子宫支。④继续将深层膀胱宫颈韧带内的静脉切断并结扎，解剖其外下方的“扇形”膀胱支进行保留，将保留的盆腔自主神经结构外推。⑤进一步将膀胱下推，切断阴道直肠韧带和阴道旁组织。在穹窿下方3～4 cm水平环形切开阴道，切除子宫。

2.3 NSRH术式的研究进展 为了减少宫颈癌根治术所造成的盆腔自主神经的损伤，改善术者术后的生活质量，国内外学者进行了NSRH的手术，技术要点是对盆腔神经进行精细的解剖、分离和保留，避免手术对它的损害。目前对于哪部分的子宫韧带在术中应被保留尚不明确，对于盆腔神经解剖仍有许多疑问。最初的保留盆腔神经倾向于保留主韧带内的副交感神经，如今，越来越多的注意力集中于子宫骶骨韧带丰富的神经含量上。现在较新的手术技巧都倾向于保留子宫骶韧带的IHP的外侧支。其他的一些改良包括保留子宫旁组织外侧方的、膀胱子宫韧带前方的自主神经[10]。事实上，手术中解剖盆腔自主神经结构是一个相当精细的过程，在创立了各种保留神经的技术外，近年来部分学者又开展了一些术中监测盆腔自主神经的技术。Kuwabara等[11]通过电刺激的方法发现只有膀胱子宫韧带后部外侧神经受到刺激后膀胱内压升高，认为支配膀胱的神经位于膀胱子宫韧带的外侧部一个小的、膜状平面内，术中注意分离直肠旁间隙，将支配膀胱的神经在切除宫骶韧带和膀胱子宫韧带前游离出来并向侧面牵拉避免损伤。Katahira等[12]通过刺激盆内脏神经监测膀胱内压力的方法预测术后膀胱功能恢复情况；Raspagliesi等[13]采用超声乳化吸引刀(Cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)，利用低频超声的“空化效应”有选择性的粉碎和分离组织。在宫颈癌术中，超声乳化吸引刀能选择性的粉碎肿瘤组织，对血管和神经无损。Possover等[14]报道了腹腔镜神经导航系统(Laparoscopic Neurp-Navigation，LANN)来帮助术者鉴别、保留广泛性子宫切除术患者盆腔副交感神经。NSRH的手术步骤缺乏统一性，亟待改良、简化并建立标准化术式。

2.4 NSRH的临床疗效观察 保留神经手术的关键在于既保留自主神经提高患者的生存质量，又不影响治愈率和肿瘤结局。尽管在保留神经的手术中有部分远端和外侧的宫旁组织未能完全切尽，但保留此组织是否增加复发的危险目前仍有争议。van den Tillaart等[15]将246例临床分期ⅠA～ⅡA期的宫颈癌患者分为两组，研究组122例行NSRH手术，术中处理主韧带、宫骶韧带、深层的膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，保留盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经丛及其膀胱支；对照组124例行经典的广泛性子宫切除手术(即PiverⅢ类子宫切除术[16])。对比两组患者并发症发生情况，结果发现研究组手术时间和术中出血量均少于对照组，术后残余尿量大于100 ml的患者及留置尿管的时间明显少于对照组，随访两年，局部复发率两组差异无统计学意义。因此认为，保留神经的根治性子宫切除术在不降低治愈率的前提下，提高了患者生存质量。Charoenkwan等[17]报导100%的患者在术后28 d内残余尿小于100 ml，而行传统的宫颈癌根治术的患者只有2/3能达到这个水平。国内吴嘉涵等[18]对31例宫颈癌患者分成两组，研究组进行NSRH术，对照组行传统的宫颈癌根治术，术后比较：研究组术后膀胱功能恢复时间较短、尿动力学提示膀胱功能恢复较好、术后生活质量较好，经统计学比较，差别有显著性，认为根治性子宫切除术系统的保留PAN有助于尽快恢复膀胱功能以及提高生活质量，对于ⅠB1-ⅡA的早期宫颈浸润癌患者NSRH术是可行的、安全的。

3 腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛全子宫切除术

腔镜下保留盆腔自主神经的广泛全子宫切除术(Laparoscopic nerve sparing adicalhysterectomy，LNSRH)及盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术的技术已开展有10余年了，至今已有1 000余篇关于这项技术的论著。与开腹手术相比，腹腔镜下广泛全子宫切除术中失血少，住院时间短，肠道功能恢复快，但手术操作时间相对长，大部分评论认为随着操作经验的增多，其手术时间会逐渐缩短，这是所谓的“学习曲线”，但其安全性及可行性已被广泛认同。随着腹腔镜在妇科手术中的广泛应用，利用腹腔镜的放大效果，使辨识和保护盆腔神经成为可能，腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛子宫切除术的优点在于：较短的住院日，较快的膀胱、肠道功能恢复，较轻的术后疼痛和减少了总的住院费用。

3.1 LNSRH的适应证及病例选择 关于子宫颈癌的腹腔镜根治性手术，仍采用Piver 1974年提出的子宫颈癌五种手术类型。目前，多数文献报道，对于ⅠA2和ⅠB2期的子宫颈癌患者适合在腹腔镜下行Ⅲ型(广泛)子宫切除术和盆腹腔淋巴结切除术，以达到治疗的目的。也有人认为ⅡA～ⅡB期(包括ⅢB期)的子宫颈癌患者也可在腹腔镜下完成手术，甚至也有为ⅢA期子宫颈癌患者行腹腔镜Ⅳ型(扩大的广泛)子宫切除术的报道，但手术难度大，目前只有个案。因此，对于何种期别的子宫颈癌患者适合手术治疗尚无统一标准。

3.2 LNSRH的手术技巧 (1)分离腹下神经，游离并推开输尿管，在输尿管、盆段起始部位下方寻找腹下神经，外侧游离髂内动脉，子宫动脉下方寻找盆腔内脏神经，锐性分离腹下神经和盆腔内脏神经会合处的神经丛，在分离直肠旁间隙时应注意避免损伤盆腔内脏神经，众所周知，直肠中动脉是识别盆腔内脏神经的标志。(2)在游离膀胱子宫韧带时，仔细分离膀胱子宫韧带的前后叶，超声刀切断膀胱中静脉和膀胱下静脉，下腹下丛的子宫阴道支显现，将膀胱下静脉断端向内侧提拉，显露下腹下丛的膀胱支并保留。这一步在保留自主神经的过程中是最关键的一步。(3)解剖分离盆腔内脏神经丛，在近髂内动脉处约1.5 cm处切断子宫动脉，向子宫体侧方提起子宫动脉断端，打开输尿管隧道，分离直肠旁间隙和膀胱周围间隙，仔细分离主韧带内的子宫上静脉和膀胱上动脉，分别将其切断，再分离子宫深静脉，将其切断，在子宫深静脉下方，常有支盆内脏神经的分支在主韧带的结缔组织内走行至下腹下从水平，切断下腹下神经丛的子宫支。(4)离断子宫骶骨韧带，分离直肠阴道膈后，将直肠向上推，在子宫和直肠侧方可见子宫骶骨韧带，通过钝性解剖，将骶韧带外侧的神经纤维分离并保留，用超声刀切断内侧骶韧带，保留下腹下神经的终末部和下腹下丛的头支。(5)切除阴道旁组织时注意区分下腹下丛的内侧支和外侧支，在阴道旁组织切除范围较大时下腹下丛的膀胱支很容易损伤，往往为了达到足够的切除范围而牺牲了膀胱支[19]。(6)切除阴道组织，将腹下丛的去膀胱支推向下外方，切除阴道在宫颈下3 cm。

3.3 LNSRH的研究进展 韩国的Park等[19]通过对125名Ⅰb期宫颈癌患者进行了LNSRH术后，认为理想的保留神经技巧在于充分解剖、暴露血管和神经，以确保明确的切除范围和避免术后的神经损伤导致的并发症。潜在的神经损伤是由于大量的失血和解剖膀胱宫颈韧带后叶的狭小视野所导致的。术中通过腹腔镜的放大作用，尤其能清晰地解剖血管和神经。在以往的NSRH术式中，对膀胱子宫韧带后叶的膀胱血管的描述并不清楚，在作者的研究当中认为膀胱静脉的数量和大小上是不同的，在大部分的患者术后往往在解剖膀胱子宫韧带后叶时需结扎3～4条膀胱静脉防止出血，他们将这些静脉命名为膀胱内侧静脉、膀胱外侧静脉、膀胱中静脉和膀胱下静脉。当膀胱静脉结扎后，将其断端向上提拉，下腹下丛的膀胱分支就能暴露出来，并能分出内侧及外侧分支，避免在切除主韧带深部、宫骶韧带、膀胱宫颈韧带后叶时损伤到神经。

中国学者Liang等[20]通过临床实践和对解剖的再认识，提出了“间隙解剖法”，用于子宫颈周围组织的解剖，即在原来的基础上提出解剖子宫颈周围间隙的重要性，使辨认和保留神经更容易，他的手术技巧在于：(1)解剖子宫旁组织间隙：它位于膀胱宫颈韧带后层的外侧神经部和中间的血管部之间，然后，在分离直肠旁间隙和阴道旁间隙后剥离下腹下丛的子宫分支并切断主韧带，这个步骤是以往的保留盆腔神经手术所没有的技巧，其关键在于将下腹下丛的膀胱分支从阴道旁血管和膀胱宫颈韧带的血管部轻柔地从侧面用钝性方法推开而避免损伤。(2)小心地将腹下丛从子宫骶骨韧带外侧面及直肠外壁分离减少对神经的损伤。(3)在进行腹主动脉旁淋巴结清扫时，上腹下神经是沿腹主动脉下行并下至骶岬前，小心地识别并保留其分支。

Martin等[21]把LNSRH运用于根治性宫颈切除术中，9例Ⅰa-Ⅰb1期宫颈癌患者接受了保留盆腔神经的手术，其中腹腔镜下切除子宫主骶韧带、保留支配膀胱的神经和子宫动脉上行支，中位手术时间为270 min，随访28个月，其中2例怀孕，6例患者有正常月经。

Park等[22]也把LNSRH运用于根治性宫颈切除术中，4例Ⅰa-Ⅰb1期宫颈癌患者接受了保留盆腔神经的手术，中位手术时间和失血量分别为250 min和185 ml，无淋巴结转移、宫旁切缘阴性。随访34个月，只有1人复发接受放化疗，但尚无人怀孕。与Martin等[21]不同，他们通过腹腔镜完成所有的手术步骤，包括吻合子宫残段和上端阴道以及保留盆腔神经都是通过腹腔镜完成的。保留盆腔神经的技巧：(1)在切除主韧带时识别盆内脏神经。盆内脏神经位于子宫深静脉下方，将子宫深静脉从盆内脏神经处分离出来并小心切断。(2)在切断子宫骶韧带、直肠阴道韧带及阴道时识别下腹神经及下腹下神经丛。钝性分离输尿管和直肠阴道间隙，将子宫骶韧带从输尿管正中分离出来，下腹下神经位于正中输尿管底部，看上去犹如增厚的绳索或带状结构外观，下腹神经和下腹下神经丛均位于直肠阴道韧带的外侧。(3)这是在保留盆腔神经的过程中最困难也最重要的步骤，有可能失血较多及产生并发症：在切除位于膀胱子宫韧带后叶的膀胱静脉时识别下腹下丛的膀胱分支。逐一结扎膀胱内侧静脉、膀胱外侧静脉、膀胱中静脉和膀胱下静脉后下腹下丛的膀胱分支显现出来。

3.4 LNSRH的安全性和可行性 自1990年等首次报导腹腔镜下广泛子宫切除术以来，腹腔镜下广泛子宫切除术(LRH)并盆腔淋巴结清扫术已被认为是可替代开放式根治手术的可行性术式。目前腹腔镜下可完成大部分子宫恶性肿瘤的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。腹腔镜的优势在于：镜下视野广，组织结构、解剖关系清晰，气腹的形成使腹腔压力升高，减少术中小血管出血，30°腹腔镜的使用，打破了腹腔镜的盲点，更好的暴露术野。至今已有大量的文献已经证实了它的安全性和可行性[23]。国内外学者经研究表明LNSRH在技术上是安全、可行的，并未增加并发症，与腹腔镜下广泛子宫切除术(LRH)相比在手术时间、术后肠道恢复时间、淋巴结切除数目等无明显差别，但术中出血量、术后住院时间、膀胱功能恢复时间较LRH要少。

3.5 LNSRH对膀胱功能的影响和技术要求 国内外研究表明LNSRH术后留置尿管时间较LRH短，膀胱恢复功能时间较快，Kavallaris等[24]对32例患者进行了LNSRH，术中腹下神经和下腹下神经丛均分离并保留，术后第3 d拔除尿管，32例患者均能自行排尿，用两种超声方法检测残余尿均小于50 ml，无术中及术后并发症。Shailesh等[25]对7例I a2-I b1期的宫颈癌患者行LNSRH，中位膀胱功能恢复时间为术后2 d，无人在术后2周需要重插尿管，平均残余尿量小于50 ml，术后3周的尿动力学检查提示最大尿流率均无损害。Liang等[20]将163例FIGO分期I a2-I b2宫颈癌患者分成两组，研究组82例行LNSRH手术，术中按“间隙解剖法”处理主韧带、宫骶韧带、深层的膀胱宫颈韧带及阴道旁组织，保留盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经丛及其膀胱支；对照组81例行LRH手术。对比两组患者并发症发生情况，结果发现研究组术中出血量少于对照组，术后留置尿管的时间LNSRH组为(7.42±2.35)d(5～8 d)，LRH组为(16.75±7.73)d(5～53 d)，差异有统计学意义，(P＜0.05)膀胱功能恢复至0～I级的LNSRH组有76例，占92.7%，LRH组有59例，占72.8%，差异有统计学意义，随访22.3个月(5～42月)，无局部复发及远处转移患者，两组差异无统计学意义。Park等[26]对125例Ⅰb期宫颈癌患者进行LNSRH术的回顾性研究中分析，患者术后拔尿管中位时间为术后10.3 d，术后完全正常排尿时间为14 d和21 d的患者比例分别为92%和95.2%，但术中因切除范围大导致泌尿系统损伤的比率达10.3%。术中手术操作时间和失血量较开放性的NSRH均增多。

腹腔镜实施宫颈癌手术难度大、风险高，术者必须经过肿瘤专科训练，具有扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术的基础，同时掌握腹腔镜各种手术技巧，熟练掌握腹膜后解剖及盆腔神经解剖，否则难以达到理想的手术效果。

3.6 LNSRH与根治性 研究表明LNSRH在盆腔淋巴结清扫数目、宫旁及阴道切除长度、手术切缘无癌情况等与LRH相比无明显差别，达到PiverⅢ型的手术范围，并未妥协肿瘤根治性原则[26]。保留神经手术的关键在于既保留自主神经提高患者生存质量，又不影响治愈率。早期宫颈癌无证据表明肿瘤转移至主韧带中的自主神经，也没有报道这些病例有神经浸润。来自Leiden医学研究中心[27-32]的研究表明尽管在保留神经的手术中有部分远端和外侧的宫旁组织未能完全切净，但是保留这些组织是否会增加复发的危险目前仍有争议，需要前瞻性研究。主张完整切除的专家认为：宫旁淋巴结可能存在整个宫旁组织中，且有转移的可能。可是来自美国Califonia大学的Disaia和Creasman发现在宫颈癌Ⅰb或Ⅱa的患者手术时宫旁的外侧并无病变，Kinney等[29]对387例早期的患者实施手术后发现宫旁转移率较低，大概3%，且肿瘤直径小于3 cm基本不会转移。因此他们认为选择性降低宫旁组织切除程度并不会影响治愈率。最近又有日本学者[6，12]认为对于Ⅱb期宫颈癌患者实施保留对侧神经的宫颈癌根治术，对保护膀胱功能也有好处，但远期效果仍待临床验证。Park等[26]认为NSRH有可能降低根治性，因为在NSRH中在宫颈旁组织的外侧部分的脂肪组织并未被完全切除，然而LNSRH通过腹腔镜的放大作用可进行更精确的解剖和更准确的病灶切除，与开腹的广泛性子宫切除术相比并未降低其根治性。

4 对腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛全子宫切除术的展望

腹腔镜保留神经的广泛性子宫切除术是一种很有发展前景的术式，明显减轻膀胱排空功能障碍等术后并发症，其优越性吸引着越来越多的学者尝试这种新技术，但许多问题需要解决。因为此术式能保留宫颈癌患者术后膀胱、直肠和性功能，所以备受关注，但此术式仍有许多亟待完善的地方：(1)肿瘤安全性问题：由于NSRH术中切除主韧带和骶子宫韧带的方法是逐层解剖、分次切除的方法,与传统的整块切除不同，这就存在切除范围是否够的问题，由于缺乏多中心、大样本、前瞻性的研究资料，目前还不能对此问题进行定论。(2)只有经验丰富、腹腔镜技术熟练的医师具备良好的设备才能开展此类手术，限制了在发展中国家的应用，而这些国家恰恰是宫颈癌的高发区；(3)尚无规范的方法和评价标准：NSRH手术难以广泛开展的原因之一是缺乏保留神经的标准。PAN包括HN、PSN、PP及PP的分支。在术中如何保留及保留的标准目前尚无统一认识，也就是说该术式目前没有统一的手术标准。日本、德国、荷兰等国家的手术方式都有自己的特点。(4)术中神经难以辨认，没有经验的医生极易将较为坚硬的纤维结缔组织误认为神经。目前，有学者提出活体染色，但是尚没有公开的相关报道。故临床需要大样本多中心研究如何选择合适病例来进行该手术，制定手术操作指南，在不影响根治效果的基础上降低术后并发症，使更多的患者受益。

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