血浆置换联合CVVH治疗妊娠急性脂肪肝并发多器官功能衰竭的护理

尹彦玲 高鹏 刘云飞

妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠期特有的一种疾病，常发病于妊娠中、晚期，主要特点是肝细胞在短时间内大量快速脂肪变性，急性肝功能衰竭多伴有多器官功能损害。本病起病急、发展快、病情凶险，母婴病死率高达85%［1］。血浆置换是通过血浆分离器，分离出血浆并弃去，清除血中增高的胆红素、脂质及肿瘤坏死因子、白介素-6等炎性介质和细胞因子，同时补充因肝功能不全所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白、IG分子等多种活性物质，改善免疫和凝血功能。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是模拟肾小球的滤过原理，连续、缓慢、等渗的清除水分、炎性介质、免疫复合物、毒素等溶质，迅速有效的缓解病情，明显降低病死率。我科2007年1月至2009年12月共救治2例妊娠急性脂肪肝并发多器官功能衰竭患者，在终止妊娠、器官功能支持、严密监测的基础上，进行血浆置换联合CVVH治疗，取得满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 妊娠急性脂肪肝患者2例，年龄分别为21、38岁;均为初产妇，其中1例为双胎;发病时间分别为:孕28周、孕39周。患者因恶心、呕吐、全身乏力、黄疸入住妇产科，急行剖宫产终止妊娠后，患者出现不同程度的意识障碍、呼吸困难、出血、黄疸加重、少尿等，结合临床表现及相应辅助检查，诊断为:妊娠急性脂肪肝并发多器官功能障碍(呼吸、血液、肝、肾、中枢)，转入ICU进行治疗。

1.2 治疗情况 AFLP的治疗原则为迅速终止妊娠和最大限度支持治疗。本组2例患者入院后在积极对症治疗补充凝血物质的基础上，行剖宫产终止了妊娠。术后转入ICU进行对症支持综合治疗，并进行血浆置换联合CVVH治疗。采用股静脉置入双腔管建立临时血管通路。使用PRISMA床旁血液净化仪，TPE2000血浆分离器，小剂量肝素抗凝。置换液为新鲜血浆，每次置换2 500～3 000 m l，血浆置换结束后进行CVVH治疗。1例血浆置换1次，1例血浆置换4次。

1.3 结果 2例患者在ICU治疗10～25 d后，生命体征平稳，转消化科继续治疗，1～2周后康复出院。

2 护理体会

2.1 严密观察病情变化 密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、中心静脉压等生命体征变化，每1小时记录患者的尿量、尿色、胃液颜色及呼吸机参数、用药等情况。及时发现问题，采取相应措施。

2.2 血浆置换联合CVVH护理 (1)血浆置换前向患者及家属解释此项治疗的重要性及可能发生的不良反应，并签定知情同意书。向清醒的患者做好充分的解释并取得合作，以保证治疗的顺利进行。(2)护士配合医生在颈内静脉或股静脉处置入单针双腔透析管，并妥善固定。(3)血浆置换前充分了解患者的各项检验结果如血常规、出凝血时间、肝、肾及心脏功能，根据患者情况及医嘱充分预冲血浆分离器并给予适当的抗凝，选择血流速在100～120 m l/min，保证跨膜压在 100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，为防止在血浆置换过程中患者出现过敏反应，治疗开始前肌内注射苯海拉明40 mg或静脉注射地塞米松5 mg。为避免大量输入新鲜血浆而引起低钙血症，治疗过程中给补充适当的钙。治疗过程中要密切观察患者的生命体征及床旁血滤机的运转情况并做好详细记录。

2.3 出血的观察及护理 肝脏是合成凝血因子的重要器官，本组的两名患者均发生了弥散性血管内凝血(DIC)，表现为产后出血超过1 000 ml，为不凝血，同时伴有血压下降，还表现为牙龈及穿刺部位的出血。护士要密切观察患者的生命体征，尤其是血压、心率的变化，及早发现出血倾向，建立中心静脉通路，必要时遵医嘱静脉输入血小板或凝血因子。

2.4 感染的预防 AFLP患者由于病情危重，身体抵抗力低，容易并发各种感染，所以要保持病房的环境清洁、安静，严格限制探视。为患者进行各种操作时，要严格无菌。中心静脉置管处每天换药2～3次，保持切口处皮肤清洁、干燥，做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理等基础护理工作，遵医嘱按时、按量给予合适的抗生素治疗。

2.5 心理护理 患者剖宫产后由于伤口疼痛、腹胀，住在ICU见不到家人、孩子，以及进行血浆置换、CVVH等治疗时看到自己的血被引到体外及长时间限制活动等因素的影响，会产生焦虑、恐惧、甚至悲伤绝望等情绪变化，甚至出现幻视、幻听等精神症状，护士要密切关注患者的情绪变化，进行每项操作前都要向患者充分解释，满足患者的合理要求，利用探视时间让家属鼓励患者，树立战胜疾病的信心。

3 讨论

AFLP是妊娠期特有的疾病，多发生于妊娠的中、晚期。病因及发病机制尚未完全阐明。有学者认为，其发生与妊娠晚期体内激素水平变化有关，妊娠可使雌激素等明显增加，使脂肪酸代谢发生障碍，导致游离脂肪酸堆积在肝细胞、肾脏、脑等器官而造成多器官损伤［2］。早期诊断、治疗，及时终止妊娠是改善预后的关键［3］，本组2名患者均在明确诊断后第一时间终止妊娠的基础上转入ICU进行严密监护、血浆置换及其他的综合治疗，取得了满意的疗效。血浆置换的机制主要是清除作用。通过血浆置换能迅速有效地将血浆中的内毒排出体外，减少内毒素对重要生命脏器的进一步损害，在去除含有内毒素成分血浆的同时，补充正常血浆成分，从而达到治疗目的。

1 乐杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社，1994.159.

2 余江，徐兵.妊娠急性脂肪肝六例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37:363-364.

3 宋岩峰，黄惠娟.人工肝血浆置换疗法用于妊娠急性脂肪肝治疗一例分析.中华妇产科杂志，2004，39:636.