胰岛素泵及动态血糖仪的临床应用

王申

糖尿病是一种常见的慢性疾病，随着社会经济的发展和饮食结构的改变，糖尿病(DM)的患病率在我国不断上升，已达2% ～3.6%，为20年前的3～4倍［1］，也已成为第三位危害人类健康的疾病［2］。据糖尿病控制与并发症试验(DCCT)研究显示，血糖的良好控制可以避免或减缓糖尿病晚期并发症发生与进展［3］。糖尿病的强化治疗可以让糖尿病患者的血糖得到良好的控制，而胰岛素泵(人工胰腺)强化治疗被认为是糖尿病强化治疗的最理想方法。应用胰岛素泵治疗，每日总的胰岛素剂量减少，机体对胰岛素吸收稳定，血糠控制平稳，且提高了患者治疗依从性［4］，改善了患者的生活质量［5］。1960年 Arnold发明了第一个可以连续输注胰岛素的装置，20世纪70年代人类开始胰岛素持续皮下注射的研究，至1978年英国科学家研制出便携式胰岛素泵，从此胰岛素泵得到不断地研发和应用。

1 胰岛素泵的作用机制

人体胰腺分泌胰岛素有两种方式:一种为基础量，在即在空腹状态下胰岛B细胞分泌少量的胰岛素，为0.5～1.0 U/h;另一种为餐前负荷量，以控制餐后血糖。胰岛素泵能够模拟人体正常胰腺的这种分泌模式［6］，按照个体化的程序设置基础率及餐前追加剂量，使全天血糖控制平稳［7］，从而减少高血糖对胰岛β细胞和外周胰岛素敏感性的糖毒性作用。

胰岛素泵主要由3部分组成:泵主机、小注射器和与之相连的输液管。分为开环式和闭环式2种，由于闭环式配有血糖感应器和反馈调节系统，且结构复杂、费用较高，所以目前国内多采用开环式胰岛素泵。通过24 h不停地向患者体内输入胰岛素，并予进餐后输入负荷量，以平稳地控制血糖，减少低血糖的发生，避免和延缓了糖尿病的发生和发展。丁娟［8］采用类似的方法观察了38例随机血糖≥20.0 mmol/L的2型糖尿病患者，胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(CSII)组血糖控制达标的天数明显少于多次皮下注射(MSII)组和口服药物组，而且胰岛素用量明显少于MSII组，且低血糖的发生率较低，并能满意控制黎明现象。

2 胰岛素泵的应用

2.1 理论上所有需要胰岛素治疗的患者均可采用胰岛素泵治疗，由于使用经费和患者文化水平的差异，一般下列情况可以使用:(1)经多次注射胰岛素血糖控制不佳的1型糖尿病［9］，包括成人自身免疫性糖尿病(LADA);(2)妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者;(3)继发性糖尿病;(4)2型糖尿病合并有口服药失效、出现急性并发症期［10］、各种慢性并发症初期等情况时;(5)存在难以控制的高血糖或反复发生高低血糖交替现象［11］，包括脆性糖尿病;(6)围手术期患者;(7)有黎明现象［8］;(8)对胰岛素非常敏感的糖尿病患者;(9)胰岛素使用量＜20 U/d;(10)胃轻瘫患者;(11)生活、饮食等极不规律的糖尿病患者，或血糖控制要求高，胰岛素泵治疗依从性好的患者;(12)其他内分泌疾病合并糖尿病的患者，如柯兴综合征、肢端肥大症等［12］。

2.2 当有下列情况时则不宜使用胰岛素泵:(1)有精神异常和心理障碍者，不愿意与医生和家人沟通自己病情的患者;(2)文化水平低，不能理解和配合使用胰岛素强化治疗;(3)严重残疾、失明，或年龄太小，不能独自操作泵者;(4)平时不能很规律的监测血糖，依从性差，饮食及胰岛素使用不规范者。

2.3 由于胰岛素泵模拟人体生理状态，24 h持续不断向人体内注射胰岛素，所以输注的胰岛素应该起效快且代谢快。胰岛素泵可使用短效人胰岛素和超短效胰岛素［13］，但因为超短效胰岛素(如诺和锐或优泌乐)较短效胰岛素起效更快，峰值更高，速效部分回落更快，从而更适合胰岛素泵的使用。

2.4 成年人血糖控制目标餐前血糖一般控制在 4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖应 ＜10.0 mmol/L，睡前血糖应在5.6～7.8 mmol/L，凌晨3∶00血糖应＞5 mmol/L。如经常发生低血糖及老年患者，餐前应为5.6～8.9 mmol/L，若为妊娠者应适当降低目标值，餐前血糖应控制在 6.7 mmol/L 以下［12，14］。如已经使用不同种类胰岛素治疗的患者，如血糖控制良好，则可减少全天量的20% ～25%作为注射总量，胰岛素用量一般为0.5～1.0 U·kg－1·d－1，也可根据患者病情轻重，按 0.3 ～0.8 U/kg给予胰岛素总量。病情轻者可选用0.3 ～0.5 U/kg，病情重者可按0.5～0.8 U/kg，应激状态时可至 1.0 U/kg。必须用短效胰岛素或超短效胰岛素，将全日的总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者的用量按1∶1分配，即将50%作为泵治疗的“基础量胰岛素”，另外的50%用作“餐前大剂量胰岛素”，并按照总量的20%、15%、15%的比例分配于三餐前。超短效胰岛素在餐前5 min经泵皮下注射，短效的胰岛素则在餐前30 min输注，并根据三餐前后、睡前及凌晨3∶00的末梢血糖监测进行剂量调整。基础输出率最小变化剂量为0.1 U/h，基础率每改变 0.1 U/h，餐前血糖及凌晨血糖就会相应改变1.7 mmol/L左右。基础量的调整应在血糖波动前2～3 h(短效胰岛素)或1 h(超短效胰岛素)。餐前负荷量的调整范围为2～28 U，可根据胰岛素敏感系数或碳水化合物-胰岛素指数设置餐前负荷量，计算饮食中碳水化合物量，并按照个体差异酌情使用餐前大剂量。如患者既往使用预混胰岛素或中长效胰岛素，则可等量替换，但需注意中长效胰岛素的在体内的累积作用及刚替换时的叠加作用。

3 胰岛素泵使用的注意事项［15］

(1)选择胰岛素泵治疗的适用对象，开展糖尿病、胰岛素泵治疗的知识宣教，使患者能够积极配合治疗;(2)规律检测三餐前后、睡前及凌晨3∶00的血糖，可行动态血糖监测，了解患者血糖波动及与饮食、运动、情绪等因素的影响，更合理及个体化设置胰岛素剂量;(3)选择距脐周5 cm以外的腹部作常规埋针部位，因腹部胰岛素吸收快速、稳定［16］。如26周后的妊娠期女性腹壁薄时［17］，可选用大腿根部及上臂皮下。经常检查泵的运行，并注意针头堵管、装置漏液、电量不足、腹部包块等情况，并注意局部的消毒清洁。(4)可选用5 mm的BD针头，针刺疼痛感轻，消瘦患者避免进针过深。(5)胰岛素笔芯从冰箱拿出时需在室温下静置30 min，以免因温度升高时产生气泡。每次装刚开封的胰岛素笔芯及注射胰岛素前也需注意排出空气。

4 双C系统的应用

动态血糖监测(CGMS)能够连续记录72 h皮下组织葡萄糖浓度的变化情况，每5分钟1次，每24小时288次。CGMS能够发现常规手指末梢血糖监测所容易忽视的高血糖和低血糖事件，且可以了解食物、运动及情绪对于血糖的影响。取末梢血简单方便，患者痛苦感轻。传统血糖监测方法只能反映几个时间点的血糖值，而CGMS可以监测72 h的血糖变化，可见它比静脉血糖生化检测和自我血糖监测更加优越［18］。应用CSII及CGMS联合治疗，设计餐前量及基础量更具有预见性，可以减少或避免血糖大幅度波动;更符合人体生理性，降糖治疗更加合理和安全，且减少胰岛素的用量和严重低血糖的反复发生，教会患者如何防治低血糖，从而提高了患者的生活质量，增加了患者对胰岛素治疗的依从性［7］。CGMS和CSⅡ联合应用，根据患者血糖波动的的峰谷变化，合理设计胰岛素基础量及餐前量，可精细调节基础率，做到快速、平稳、精细降糖，减少血糖波动，给予个体化的降糖治疗措施，减少血糖的波动及并发症的发生，优化血糖管理。综上所述，双“C”治疗应用于2型糖尿病并周围神经病变患者能够更加科学、更加安全、更加有效的控制血糖。

胰岛素泵能够模拟人体生理胰岛素分泌，理想控制血糖，减少并发症的产生［19］。同时减少了低血糖的发生，糖化血红蛋白(HbA1c)更趋于正常［20］，改善了高血糖对胰岛细胞及外周胰岛素敏感性的糖毒性作用，减少了高低血糖带来的危害。胰岛素适用于多数需要强化治疗的患者，能够较快控制血糖，特别适合于发生酮症酸中毒、围手术期血糖波动不稳的患者，可以缩短住院时间，同时也能够减少额外的医疗费用支出。结合CGMS的双C系统及互联网的广泛应用，未来的胰岛泵使用将更加智能网、人性化和网络化。

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