神经导航下微创穿刺治疗高血压脑出血临床报告

张文坡 王 文犀 张 松林 郭立刚

2007至2009年我科采用德国博医来公司Brain LAB神经导航引导下应用一次性颅内血肿穿刺治疗高血压病脑出血23例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者中，男13例，女10例;年龄28～72岁，平均年龄51.6岁;高血压病史3～35年。出血部位:基底节出血11例，脑叶出血12例。出血量25～60 ml。入院时格格斯哥昏迷评分(GCS)6～14分，均有不同程度的肢体偏瘫，肌力0～Ⅳ级。所有患者术前均行头颅CT薄层扫描或MR扫描。

1.2 手术器械 北京万特福公司YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针;德国博医来公司Brain LAB神经导航系统。

1.3 治疗方法 (1)所有患者术前行薄层 CT扫描(层厚3 mm)，通过磁盘将数据传输到计划工作站，由电脑完成三维图像重建，并依此标定出血灶;计划完成后，将数据转移到ZIP盘;(2)局麻加监护下用头架固定头部，启动导航工作站并将ZIP盘数据输入，安装参考球架，调整红外线摄像机机臂，用导航棒完成注册;(3)导航定位设计穿刺路径和血肿穿刺碎吸:根据导航定位综合考虑穿刺点到血肿中心距离并考虑与周围血管的关系等设计最佳路径，头皮消毒后，将一次性颅内血肿穿刺针进行注册后，在电钻动力驱动和导航系统实时监测下将穿刺针送入血肿中心，退出针芯后将侧孔连接注射器缓慢抽吸，如无新鲜血液抽出可注入尿激酶2万U闭管2 h后开放。以后注射尿激酶2次/d，每次2万U，闭管2 h开放，每次注射前抽吸血肿，术后控制血压，预防性应用抗生素。根据引流血肿量决定术后何时复查头颅CT，一般术后3 d复查头颅CT，血肿基本引流干净可拔出穿刺针。

1.4 疗效判断标准 术后3个月随访，功能恢复采用日常生活能力(ADL)评级作为疗效判断指标:Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级:卧床，但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。

2 结果

Ⅰ级3 例占13.0%，Ⅱ级5 例占21.7%，Ⅲ级8 例占34.8%，Ⅳ级4例占17.4%，Ⅴ级2 例占8.7%，死亡1例，占4.3%。

3 讨论

高血压脑出血是神经内外科常见的急危重症之一，病死率及致残率较高，给家庭及社会造成很大的经济负担，所以及时、正确的治疗非常关键。高血压脑出血的外科治疗有传统大骨瓣开颅、小骨窗开颅及血肿穿刺抽吸等治疗方法［1］，常规开颅对正常脑组织牵拉重、损伤大，术后患者反应重、恢复慢、病死率高［2］。所以开颅手术适用于血肿巨大，且有明显颅高压者。小骨窗开颅同样存在术中对脑组织的牵拉损伤［3］。近年来神经导航在神经外科的应用日趋广泛，神经导航技术是把神经影像学技术、立体定向技术及显微外科技术通过计算机结合起来，从而对颅内病灶进行精确的三维空间定位，并能实时动态跟踪指示靶点的一种技术，神经导航下微创穿刺治疗高血压脑出血将手术创伤降低到了最低程度，从而减少了手术并发症［4］。认为此方法有以下优点:(1)利用导航工作站可以设计最佳穿刺点，避开功能区及血管丰富区，最大限度降低对脑组织的损伤，血肿穿刺针直接到达血肿中心。(2)因导航下穿刺针位置好，所以血肿清除率高，患者无再出血，亦无神经功能损害加重。(3)缩短了患者住院时间，减少了住院费用。

在本组患者的治疗过程中我们体会到:(1)患者:出血量25～60 ml，血肿位于壳核、尾状核、脑叶、丘脑者。年龄无明显指征，只要无重要脏器功能障碍，能耐受手术即可。对血肿量大或出现明显颅内压增高脑疝者，则需行开颅手术清除血肿及外减压。(2)手术时间一般选择在发病后6～12 h，因发病早期患者血压不稳定，加上过多搬动增加再出血几率。研究认为神经元受压超过12 h损伤就不可逆转［5］，所以要在12 h内解除血肿压迫，以最大限度恢复神经功能。(3)采用局麻足以满足手术要求，有些躁动患者给予适当镇静剂，较之全麻对患者整体影响更小。(4)操作过程中穿刺、抽吸、冲洗动作要轻柔，首次抽吸血肿量在60%左右即可，这样既达到减压目的又可减少再出血风险。(5)术后最好有心电监测及颅内压监测系统，以便了解患者血压及颅内压情况，指导术后治疗。

1 吴承远，刘玉光主编.临床神经外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.525-539.

2 刘宗惠，李十月，田增民，等.立体定向治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10:159.

3 刘建生，郭银海，樊斌，等.小骨窗治疗高血压脑出血的体会.中国神经精神疾病杂志，1995，21:76.

4 陈平，史志东，周克城，等.钻孔引流治疗早期高血压脑出血的适应证和时机选择.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10:309-310.

5 太田富雄主编.脑神经外科学.第9版.京都:日本金芳堂出版社，2004.395-771.