路志正教授运用升降理论临证验案举隅

李福海 苏凤哲 冯玲 王振强

路志正教授临证70载，善于调脾胃和通过调脾胃治疗内科杂病，用药清轻灵活，尤善用升降理论治疗疑难杂症，每应手取效，笔者自跟师以来，稍有感悟，现将路老运用升降理论调治内科杂病几则验案体会，总结汇报如下:

1 升举清阳治眩晕

案一，患者，男，50岁，眩晕多年。发作时天旋地转，疲乏无力，影响正常工作。曾于北京某医院诊断为内耳病变，并实行手术及中西药物治疗，见效甚微，且病情逐渐加重。就诊时面色萎黄，精神不振，眩晕时作，工作劳累时加重，甚则跌仆，伴有耳鸣如蝉，纳差，眠不安，便调，舌体胖、边有齿痕、质紫暗，苔薄腻，脉弦弱无力。路老辨证为清阳不升，浊阴不降。处方:炒荆芥穂8 g、葛根15 g、蔓荆子10 g、炒蒺藜12 g、姜半夏 12 g、天麻 12 g、茯苓30 g、生白术15 g、胆南星10 g、僵蚕 10 g、炒杏仁 9 g、炒薏苡仁 30 g、苏梗 12 g、荷梗12 g、茵陈12 g、炒枳实 15 g、生龙骨 30 g、生牡蛎 30 g。另，茶饮方:荷叶6 g、苍术8 g、升麻3 g、炒苡仁20 g、清半夏8 g、茯苓15 g、竹茹10 g、玉米须15 g、佛手6 g、甘草2 g、生姜1片。服药7剂，眩晕止，耳鸣稍减轻，守原方进退30剂，随访至今未发。

按:眩晕一证，虽分风、痰、瘀、虚等不同类型，但按升降理论，不外升多降少(如肝升太过)和升少降多(气血不足)。该病例久患眩晕、耳鸣，且平素劳倦过度，精血暗耗，髓海失养，经云“上气不足，头为之苦倾，脑为之苦鸣，目为之眩”。故应属于清气不升之证，路老用清震汤(升麻、荷叶、苍术)合荆芥穗、葛根、僵蚕等风类药助其阳以升清气，佛手、茵陈、薏苡仁、白术、茯苓、玉米须、生姜、甘草疏肝调脾利湿，半夏、胆南星、枳实、竹茹、苏梗、杏仁燥湿降其浊气，蒺藜、生龙骨、生牡蛎潜阳降肝平肝，全方以升清阳为主，佐以降浊，可谓升降相依，清阳得生，浊阴得降，眩晕得除。

2 交通上下治失眠

案二，患者，男，48岁，失眠。一年来睡眠欠佳，每晚2、3个小时，睡后易醒，醒后难以再眠，翌日精神差，疲乏无力，头晕。饮食时好时坏，大便时干稀不调，舌暗红，苔薄白，脉弦细滑。证属心肾不交，痰热扰心，治当清胆和胃，交通心肾。处方:竹节参15 g、生白术12 g、炒白术12 g、厚朴12 g、竹沥半夏12 g、茯苓30 g、炒山楂12 g、炒麦芽12 g、炒神曲12 g、胆南星 8 g、僵蚕 10 g、茵陈 12 g、天竺黄 8 g、肉桂 8 g、黄连 8 g、夜交藤15 g、枳实15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、竹沥汁300 ml为引。14剂。药后睡眠大为改善，精神清爽，原方进退再服14剂巩固疗效。

按:失眠一证，分外感和内伤，但总属营卫运行失常，阳不入阴所致。按升降理论，亦为阴阳升降乖异，脏腑主要涉及心肾、胆胃等。路老治疗此证，多从脾胃入手，兼调心肾，脾胃升降恢复，上下气机交通，则心火下降，肾水上承，水火济济。本例患者，失眠一年余，属心肾不交;且伴有胃纳欠佳，大便失调，属脾胃不和，痰浊中阻。故方中，用黄连清心使心火下降，肉桂温肾以使肾水上济，以竹节参、白术、僵蚕等升药健脾，胆南星、半夏、厚朴、天竺黄化痰降浊温胆和胃，使中焦气机运行自如，则营卫运行正常而能入眠。正如叶天士所谓“上下交病，调其中焦”之意也。

3 疏肝健脾治久泻

案三，患者，女，47岁，便溏5年余。大便每天4、5次，伴腹胀，时有腹痛，呃逆、泛酸，精神紧张时加重。双膝、双踝关节痛，时常头晕，手麻，口干。偶有胸闷气短，夜卧时后背痛，腰酸。纳少，眠浅。既往慢性胃炎，风湿性关节炎，颈椎病。就诊时体形消瘦，面色晦滞，舌质红，苔薄黄，脉细弦。证属肝脾不和，治当疏肝解郁，运脾化浊。方拟逍遥散合芍药汤加减。处方:太子参15 g、柴胡12 g、素馨花12 g、炒白术15 g、郁金12 g、竹沥半夏10 g、炒山楂12 g、炒麦芽12 g、炒神曲 12 g、黄连 8 g、吴茱萸 3 g、当归 12 g、炒白芍15 g、醋元胡12 g、鸡血藤15 g、广木香10 g、炙甘草6 g、生姜2片为引，7剂。药后大便溏好转，日1～2次，嘱其原方续服两周，后随访半年大便正常。

按:慢性腹泻，多归脾阳不升，湿气内停，中气下陷，流于下焦，或肾气不足，肠道失于固涩，但总属升少降多。本例患者，属肝脾失调，升降失宜所致之腹泻，治宜调理中焦气机，兼以疏肝。方中，用太子参、炒白术、炙甘草健脾升清，半夏燥湿和胃降浊，柴胡、素馨花、木香、白芍、郁金、元胡等调肝理气，如此则气机升降自如。尤其是方中加入了黄连降火厚肠胃，生姜、吴茱萸辛温温肝暖胃，则全方升降相依，寒温并用，收到了较好效果。

4 升降相依疗便秘

案四，患者，女，28岁，便秘3年。平素喜食辛辣、油腻，水果蔬菜较少，工作紧张，排便无规律，大便干，2～3日一行。晨起疲乏，纳可，寐安。月经后期3～4天，痛经，经量略多，有血块，时有口苦，口气重。舌质淡红，苔薄白略黄，脉细弦无力。证属气血亏虚，胆胃不和。治则:养血调经，温胆和胃。处方:五爪龙18 g、西洋参先10 g、黄精12 g、桔梗10 g、生白术 15 g、生山药 15 g、丹参 15 g、赤芍 12 g、白芍12 g、仙鹤草 12 g、阿胶珠烊8 g、艾叶 6 g、炮姜 6 g、醋香附10 g、台乌药8 g、炒蒲黄包8 g、炙甘草8 g。7剂。药后大便已不干，日1次，嘱其原方再进14剂。两周后随访，大便正常，夜寐安定，月经如期而至，经量、色正常。嘱其注意调节饮食，巩固疗效。

按:便秘一证，临床分寒热虚实不同类型，但总属浊阴不降。本例患者，素食辛辣，阴津暗耗，且精血不调，肠道失濡，故大便秘结。方中西洋参、生白术、黄精、生山药、阿胶、白芍补气阴兼以润降;艾叶、炮姜、香附、乌药、蒲黄、五爪龙疏肝暖胃，兼通经脉，使肝胃调和，肠道气血运行如常，柏子仁养心安神兼能润肠，妙在桔梗一味，药性升提，又能宣肺，肺与大肠相表里，通过宣肺以调理肠道气机之升降，如此则肠道升降如常，便秘自除。

5 宣肺降气止咳喘

案五，女，27岁，咳嗽半月余，咳黄绿色痰，量多，易咳出。当地某医院以气管炎输液治疗，未见明显好转，遂求中医。诊时症见咳嗽，咳黄色黏痰，易咳出，咽痒，音哑。平素嗜辣、咸食。食后腹胀，嗳气，欲大便。胆怯易惊，入睡困难，睡眠多梦，烦躁易怒。口干欲饮，晨起口苦。大便每天2～3次，成形，小便正常。形体丰腴，舌质暗滞，边尖红，苔薄白，根黄腻。脉沉弦小滑。证属外感犯肺，宣降失宜。治当:轻清宣肺，化痰止咳。处方:南沙参15 g、麦冬10 g、白前10 g、前胡12 g、射干10 g、蝉衣10 g、胆南星8 g、僵蚕8 g、桃仁9 g、杏仁 9 g、杷叶15 g、生麦芽20 g、生谷芽20 g、川贝母10 g、白芍 15 g、炒枳壳 15 g、甘草 10 g、苏叶后8 g、竹沥汁30 ml为引，7剂。药后咳嗽、喑哑减轻，仍有咽痒即咳，少量黄色黏痰，仍以上方出入调整一周而愈。

按:咳嗽一证，病位在肺，但关乎五脏，总属气机运行失常，肺失宣降所致。《素问·咳论》“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，“此皆聚于胃，关于肺”。所以，路老治疗咳嗽，习于从五脏调理气机，尤其重视脾胃，因脾胃是一身气机升降之枢纽，更关乎肺之宣降，脾胃升降一调，则肺之宣降自如，咳嗽自止。本例患者，外感至咳，但平素饮食失节，脾胃受伤，痰浊内生，储于肺脏，外邪引动，遂至咳嗽痰多。故方中生谷芽、生麦芽健脾疏肝鼓舞胃气，炒枳壳降胃气，甘草健脾调和诸药并协助止咳化痰。三药调节中焦，以杜绝生痰之源，以白前、前胡、杏仁、杷叶、川贝母润降肺气，以射干、蝉衣、薄荷、僵蚕、苏叶诸升药发散风邪以宣肺，胆星、竹沥化痰清热，沙参、麦冬、白芍养阴润肺，全方肺脾同调，升降相依、润燥相济，则痰浊去，肺气宣，咳嗽止。

6 结语

升降理论，是古人观察自然现象总结出的一种朴素的、唯物的辩证法则。《内经》云“非升降，无以生长壮老已，非出入，无以生长化收藏，是故升降出入，无器不有”，提出人体气机运动形式和自然界一样，离不开升降出入。又如，在《素问·经脉别论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，阐释了水饮入胃后，在体内的代谢过程，体现了一个先升后降的形式，从此开创了用升降理论解释人体生命现象之先河［1］。汉代张仲景创“小柴胡汤”辛开苦降，“黄连阿胶汤”交通心肾等，为后世升降学说提供了理论和临床依据［2］。金元时期，脾胃学派开山李东垣进一步发展了升降学说，提出著名的“气火”理论，认为元气与阴火不两立，一升一降，元气宜升，阴火宜降，善用生发阳气之品，以助长元气，俾元气一升，阴火自降，即所谓“欲降先升”。创制了“补中益气汤”、“益气聪明汤”、“升阳益胃汤”等著名方剂［3］。至明代，以张介宾、赵养奎、李中梓等为代表的温补学派提出了水火升降理论，肾水上承，心火下降，水火既济，人体才能阴阳平衡。迆至清代叶天士，提出“脾宜升则健，胃宜降则和”，重视了润降药物的使用。同时提出，“上下通病，调其中”，丰富、发展了脾胃学派的升降理论［4］。升降出入理论源于《内经》、首用于《伤寒杂病论》，金元明清时日臻完善，更被现代医家进一步发扬，有清晰的理论源流［5］。

路老认为，纵观升降理论，不外两方面:一是人体五脏功能存在升降，如心、肺居上宜降，肝肾居下宜升，中焦脾胃为其枢纽，即所谓“大升降”;二是脾胃本身存在升降，即脾宜升则健，胃宜降则和，即所谓“小升降”。“大升降”中包含“小升降”，“小升降”带动“大升降”。抓住这两点，人体升降问题就能解决，五脏功能自能恢复如常。所以路老在调节升降时，总是以脾胃为中心，兼顾四脏之升降。如以上五则验案，有的涉及胆胃，有的涉及脾肺，有的涉及心肾，有的单纯脾胃，路师在用药上，善于抓住重点，分清主次，标本兼顾，升降分明。调升降重在脾胃，而调中不忘疏肝，健脾不忘祛湿，祛湿不忘润燥等，提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化康”十六字方针，既有共性之立法，又有个体变化之方药，体现了大家之风范，堪为我辈之学习典范。

［1］黄帝内经·素问［M］.人民卫生出版社，2006.

［2］汉·张仲景.伤寒论［M］.人民卫生出版社，2006.

［3］金·李东垣.脾胃论［M］.人民卫生出版社，2006.

［4］清·叶天士著，华岫云整理.临证指南医案［M］.人民卫生出版社，2006.

［5］吴丽丽，程畅和.“升降出入”理论源流探析［J］.甘肃中医，2009，22(4):3-5.