PICC信息管理现状分析

唐晨曦 陈金华 唐泽琴 宋 燕

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted centheter catheter，PICC)是指由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管，导管尖端定位于上腔静脉的导管，用于为患者提供中长期的静脉通路。该项技术20世纪90年代引入我国，由于其操作简便、危险性小、并发症少、保留时间长，目前在临床应用日趋广泛。主要适用于婴幼儿、外周静脉血管条件差的患者或需要长期进行补液等静脉治疗的患者，以及需输注化疗药等刺激性药物和高渗、粘稠液体的患者［1］。随着PICC技术在临床的广泛应用，广大护理工作者从PICC穿刺技术、导管的维护、并发症的预防处理等方面进行了深入细致的研究，但对于PICC导管的信息管理报道较少，为促进对PICC置管患者信息的科学规范管理，现对目前国内PICC导管信息管理的相关问题进行分析和讨论。

1 PICC信息管理的现状

1.1 PICC信息记录内容

大致包含以下内容:患者的基本信息(姓名、性别、年龄、文化程度、诊断等)、置管的基本信息(穿刺时间、穿刺部位、置管静脉的名称、导管种类和型号、置管长度、导管尖端位置、穿刺者、助手)、维护记录(穿刺点外观、冲管与封管、换肝素帽)、异常情况记录等。为了方便护士记录，部分医院采用表格形式，先拟定好相关项目，由记录者选择恰当内容直接填写即可。

1.2 档案的保管

在新的病历书写规范执行前，PICC穿刺及维护记录由护士书写在护理记录单上并存入病历，带管出院患者的信息记录则无统一规定，由各家医院自行规定。安志洁等［2］采用为每例患者建立PICC档案一式3份，单独存放于专用病历夹内，患者出院后PICC档案仍存放于护理小组内。刘远玲等［3］将患者资料填写在卡片上，一式2份，1份交给患者，1份由科室保管。部分医院则没有记录。主管护士每周打电话督促出院带管患者按时到医院护理。

2 档案管理存在的问题

(1)采用传统纸质手写记录，耗费时间多，档案保存困难，易损毁、丢失。医院通常采用手写记录，科室、患者各执1份，在患者住院期间病历上还必须记录，档案需要一式2份甚至3份，存在重复劳动、效率低，在当前护理人员普遍不足的情况下，难以保证信息记录的完整性。同时，患者在出院期间，到医院维护导管时需要带上PICC维护手册到医院由护理人员进行维护后记录。由于患者本身的依从性不一或重视程度不同，常会导致维护手册丢失、信息记录中断，出现有始无终的情况。另外随着置管患者人数的增多，纸质档案由临床科室进行管理无疑是一大难题。(2)信息查询、数据统计困难，不利于PICC质量监控。(3)PICC质量监控部门不能同步获得置管相关信息，不能及时针对置管和导管维护环节中存在的问题进行分析处理等预见性管理，无疑将影响PICC的科学管理和有效留置。(4)患者出院带管期间，导管信息记录不全或无记录，如果患者不主动到医院就医，有可能中断患者的信息来源，存在医疗安全隐患。一旦发生医疗纠纷，由于不能提供规范、完整详实的记录和健康宣教的佐证资料，医院将处于不利地位。

3 讨论

3.1 做好PICC置管后记录

新的《病历书写基本规范》第三章第二十二条明确指出:有创诊疗操作应当在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。由此可见，无论接受PICC置管患者是否是病重或病危，在进行PICC置管后都应按要求记录，包括原因、操作时间、血管的选择、导管型号、PICC穿刺操作步骤、过程、结果，操作是否顺利、患者反应，并由操作护士签名。

3.2 PICC信息记录内容要求完整，易于追溯

PICC不同于钢针输液或留置针输液。PICC技术要求严格，由护士独立操作完成，且导管留置时间长，通常存在带管离院的情况。尽管PICC技术有很多的优点，但是它所带来的并发症及异常情况如静脉炎、血栓形成、感染、导管异位、导管断裂、心律失常等一直是护理人员关注的焦点［4］，而且随着PICC应用领域的不断拓展，也有一些臂动静脉瘘、神经损伤、呼吸窘迫等严重并发症的报道［5，6］。因此，PICC的信息记录应从置管到拔管的全过程。但是患者在PICC导管带管出院期间，所有的病历资料不再记录。为保证信息的连续性，医院应为患者提供PICC记录的表格及工具，即使在患者出院期间，也应该有导管相关记录。通过这些记录可以对PICC护理质量进行监控，也便于应对患者的起诉［7］。

3.3 PICC信息档案的记录与保管

PICC信息档案的目的不仅是为患者保存病历信息资料，作为科研教学资料，也是保护患者和医务人员合法权益的法律依据。PICC导管有它的特殊性，患者在住院期间，导管的信息记录可以记入病历，由医院统一保存，而患者出院期间，导管的信息记录如何来规范，记录的质量如何来监控，记录的资料如何来保管都还是一个值得思考的问题。现在国内少数医院开设了PICC门诊，可由专职人员进行记录，而其他多数PICC置管患者仍回原科室进行护理，护理人员在繁忙的工作中是否能按要求记录出院患者的PICC信息值得怀疑。同时对PICC信息资料的保管由科室来完成也容易造成资料的遗失，更重要的是一旦出现PICC的投诉，我们未进入病历的在出院期间的记录是否具有法律效力、有多大的法律效力尚无定论。由此可见，我们不但要在完善PICC技术操作流程、技术的准入、患者的教育等方面的同时，对PICC患者出院期间的资料规范管理方面逐步完善，我们希望护理管理部门能尽快完善相关制度，以便护理人员能做到有法可依，有章可循。

3.3 PICC信息记录应易于医院管理部门进行质量控制

组织专门的PICC管理小组，对留置PICC的患者进行预见性管理，可大大减低PICC并发症的发生率［8］。在置管人数较多的医院，虽然都成立了质控小组来监管PICC质量，除了制定从业人员的资质要求、规范PICC操作规范外，管理人员需要及时、真实的了解PICC置管各个环节的质量，如患者的病情评估、血管的选择、导管的选择、并发症的发生时间、发生率等。变终末质量管理为环节质量控制，减少并发症的发生率，提高患者的满意度。目前的PICC信息管理不利于持续提高PICC质量，势必会影响PICC在临床的推广应用。

总之，PICC作为重要的给药途径有很好的发展前景，我们应尽快改进目前落后的信息管理状况，建立一套科学、规范、方便快捷的信息管理模式，是进行规范化管理的必然趋势。在医院信息化程度越来越高的今天，护理工作者可借助数字化管理记录方便、查询快捷、统计方便、信息反馈快的优势，使护理管理者能与临床同步获得信息，有益于PICC护理质量监控部门通过准确的信息来源进行统计，全面分析，及时发现问题;同时可考虑设置医患互动平台，以满足PICC置管患者出院后异地医疗服务的需求，从而提升PICC技术的管理水平，促进我国的输液技术向专业化、专科化方向发展。

［1］ 王建荣，李 冰.经外周穿刺中心静脉导管应用现状及研究进展［J］.中国护理管理，2009，9(2):10-14.

［2］ 安志洁，赵丽萍，陈 鹏.PICC置管患者护理管理档案的建立与应用体会［J］.中国实用护理杂，2006，22(12B):56-57.

［3］ 刘远玲，潘玉琴，张秋蓉.癌症患者PICC带管出院后并发症的原因分析及对策［J］.护理学报，2008，15(10):80-81.

［4］ 周美玲，李惠萍.中美两数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析［J］.护理学报，2008，15(8):14-17.

［5］ Alomari A，Falk A.Median Nerve Bisection:AMorbid Complication of a Peripherally Inserted central catheter［J］.J Ⅴasc Access，2006，7(3):129-131.

［6］ Meeks SL，Ciambotti JM，Rodgers BM，etal.Extravasation ofhyperalimentation into the liver parenchyma from a peripherally inserted central catheter［J］.JPediatr Surg，2003，38(4):E8.

［7］ 赵林芳.国内外输液小组与PICC管理研究进展［J］.中国护理管理，2009，9(2):5-9.

［8］ Golombek SG，Rohan AJ，Parvez B."Proactive"management of percutaneously inserted central catheters results in decreased incidence of infection in the ELBW population［J］.JPerinatol，2002，22(3):209-213.