李振江经方验案拾珍

徐子彦

李振江主任中医师从事中医临床、教学与科研46年，坚信中医，熟读经典，学验俱丰，且与时偕行。曾任保定地区中医院副院长，1998年被评为保定市首批名中医，现任保定市中西医结合医院名誉院长。笔者曾侍诊李师，受益匪浅，现将李师妙用经方验案数例略作总结。

1 栀子豉汤证

案一：患者，女，56岁。2010年7月19日初诊。患者因与家人怄气后胸中满闷明显，一月来夜间睡眠辗转反侧不能很快入睡，伴心烦，口干微渴，尿黄，大便不爽，舌暗红胖，苔薄黄腻，脉弦滑。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。西医诊断：失眠症。中医诊断：失眠，痰火扰心证。治以轻宣邪热，解郁除烦。处方：栀子3 g、淡豆豉15 g、竹茹5 g、黄连5 g、半夏5 g、瓜蒌30 g、茯苓30 g、麦冬10 g、竹叶10 g、丹参20 g、甘草5 g。5剂后诸症减轻，续诊睡眠仍欠佳，善太息，舌淡红，苔薄黄，脉弦。加陈皮10 g、炒酸枣仁20 g、元胡10 g、川楝10 g、佛手15 g。再服7剂诸证消失。

案二：患者，女，48岁。2009年3月8日以“心烦失眠”来诊。患者感冒十余日，两天前又与同事发生争执，出现低热无汗，心烦躁扰，坐卧不安，烘热出汗症状。时常叹息，失眠多梦，大便干燥，舌微红，苔薄黄，脉弦滑，月经周期紊乱。诊断：更年期综合征。中医诊断：绝经前后诸症，痰火扰神证。治以轻宣邪热，解郁除烦。处方：栀子3 g、淡豆豉15 g、竹茹5 g、黄连5 g、半夏10 g、柴胡5 g、瓜萎仁20 g、茯苓30 g、陈皮10 g、女贞子15 g、旱莲草20 g、甘草5 g。5剂后复诊，诉服药后热退、身轻气爽，大便仅排泄一次，仍较干结。予加大黄5 g、川朴10 g理气导滞，使邪有出路。 再进5剂复诊，病人脉静身凉，睡眠好转，月经已至。再用六味地黄丸合黄连阿胶汤口服滋肾宁心调整治疗。

按：近人因栀子豉汤证是热郁胸膈、邪热内扰所致而称其为热扰胸膈证，治当轻宣邪热，解郁除烦。栀子豉汤方中栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦；淡豆豉气味俱轻，清表宣热，和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降。郁热宣则气机畅通，气机畅通则血脉流利，其胸中窒和胸中结痛自除。栀子豉汤证虽多为误治或病后所见，临证时只凭热扰胸膈的虚烦不得眠；反复颠倒，心中懊侬；烦热胸中窒；身热不去，心下结痛4个主证便可定之，不必拘于误治后，或病后出现才能定之。痰热内盛时可配合小陷胸汤清热除痰开结，气滞明显者加理气药调理气机。

栀子豉汤李振江老师临床应用范围颇广，用其加味辨证治疗冠心病、心绞痛、心肌炎、失眠症等辨为热扰胸膈者，特别是对更年期患者因心火盛而致的心烦不得眠者，疗效甚佳。

2 竹叶石膏汤证

案三：患者，男，58岁，2010年5月12日初诊。因发热而住院治疗，热退后出现胃部隐痛较入院前加重，伴纳呆，恶心呕吐，口干心烦，舌红少苔，脉虚数。诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃痛，脾胃气阴两虚证。治以益气养阴清热降逆。处方：竹叶10 g、生石膏20 g、半夏5 g、麦冬20 g、甘草5 g、西洋参10 g，粳米一撮为引。服药1剂后，呕吐止。再连服5剂后口干心烦减轻，仍纳差便秘，予麦芽30 g开胃消食，火麻仁20 g润肠通便。服药7剂后诸症大减，改为养胃舒巩固治疗。

案四： 患者，女，48岁。主因气短乏力，双下肢水肿于2010年6月23日住院。入院诊断：慢性肾炎。刻下诊：面色萎黄无华，少气乏力，眼睑及双下肢水肿轻度水肿，口干微渴，舌红微胖，少苔。中医辨证气阴两虚，治以益气养阴清热。处方：竹叶10 g、生石膏20 g、麦冬10 g、半夏10 g、麦芽30 g、天花粉15 g、甘草5 g、冬瓜皮30 g，粳米一撮为引，7剂后水肿减轻，仍有咽干咽充血。加银花20 g、连翘10 g疏风清热解毒，服14剂诸症消失。嘱病人禁食辛辣，预防感冒，勿过劳累。

按： 《伤寒论》“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”(第397条)，是外感病高热解后的余热证。余热内扰于胃，胃失和降。有人称之为瘥后气逆欲吐证，治以清泄余热，益气养阴。方中竹叶、石膏清胃火，人参、麦冬益气养阴，半夏降逆止呕，甘草、粳米调养胃气。配伍特点：一是滋腻养阴的麦冬与温燥化痰的半夏同用，达到养阴而不腻，祛痰而不燥之目的；二是清热化痰的祛邪药与益气养阴的扶正药同用，达到祛邪而不伤正气，扶正不致留邪之目的。

本证与栀子豉汤证余热比较：二者均为余热，但本证的主症为气逆欲吐，余热在肺胃，余热为痰热兼气阴两虚；栀子豉汤证的主症为心中懊侬，余热在胸膈，为郁热或兼有气滞，少数有轻微气虚。

临证凡是属气阴两虚的病证均可加减使用，不必拘泥于有无热象。尤其各种疾病见舌质红或裂纹，舌光无苔或少苔者疗效确切。胃阴不足，胃火上炎所致的口舌糜烂、口臭等也可使用。

3 旋覆代赭汤证

案五：患者，男，76岁。1986年12月7日，因肺癌晚期住院支持治疗，身体羸瘦，呃逆频频1周，不能进食，食入即吐，舌萎软，苔白腻，脉缓，上腹按之紧硬。中医诊断：呃逆，脾胃阳虚、痰气痞证。治以温补脾胃，化痰降逆。处方：旋覆花10 g、党参20 g、代赭石20 g、半夏10 g、炙甘草5 g、竹茹10 g、茯苓30 g、陈皮30 g、杷叶10 g、麦冬20 g、生姜2片、大枣3枚。服药2剂后，呃逆明显减轻，偶现阵发呃逆，再予5剂，呃逆、上腹紧硬均消失。

案六：患者，女，53岁。2009年11月3日初诊。主诉呃逆月余。拔牙后，呃逆频频，其声高亢，不能自主，历时月余。原患有十二指肠溃疡及慢性萎缩性胃炎，现感腹部胀痛。面目浮肿，舌淡，苔薄黄，脉虚数。中医诊断：呃逆，中阳虚寒。治以温补中阳、降逆止呃。处方：旋覆花10 g、党参20 g、代赭石20 g、半夏10 g、炙甘草5 g、竹茹10 g、茯苓30 g、陈皮30 g、桑白皮15 g、苏梗15 g、炒莱菔子15 g、麦冬20 g、生姜2片、大枣3枚，服药5剂后，偶有呃声低微，继原方7剂，呃逆痊愈。

按：旋覆代赭汤证病机为中阳虚寒，痰阻气逆，故后人称之为痰气痞证。症见上腹部痞塞满闷不适，按之紧硬而不痛，频频嗳气，或见呃逆、呕吐、舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。方中旋覆花消痰下气散结，疏肝利肺；代赭石重镇降逆，半夏、生姜辛温而散，涤痰散饮，开心下之痞结；人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚。诸药配合，除痰下气，消痞除噫。

旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆，此证之“嗳气”为胃虚气逆，属于虚证，正如清代医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三，伤寒变症》中所谓：“中阳虚弱，寒气入胃，寒挟胃气上逆，升而不降，气从喉出有声，为噫气也。”此证之“心下痞硬”亦因胃气虚弱，邪气逆结所致。临证随证加减用于癌症晚期、虚劳至极出现噫气者皆可用之。

4 越婢加术汤证

案七：患者，女，54岁。2009年9月3日初诊。间断颜面浮肿5年，近期加重伴乏力咽干、腰膝痠痛来诊。面色萎黄无华，舌淡红微胖有齿痕，苔薄黄。既往患慢性肾炎未愈。中医诊断：慢肾风，肺脾气虚证。治以健脾益气，宣肺利水消肿。处方：麻黄5 g、生石膏20 g、炒白术15 g、甘草5 g、冬瓜皮30 g、金银花20 g、生姜2片、大枣2枚。服5剂后咽干、水肿减轻，再诊去金银花，加女贞子20 g、旱莲草20 g、菟丝子15 g补肾，7剂后症状消失。

案八：患者，男，56岁，2010年7月16日初诊。颜面浮肿1年，加重伴咳喘1周。舌淡红胖边有齿痕，苔薄黄，脉浮滑。既往患慢性肾炎。中医诊断：慢肾风，肺脾气虚证。治法：疏风宣肺，利水消肿。处方：浮萍10 g、生石膏30 g、炒白术10 g、大腹皮30 g、桑白皮10 g、陈皮10 g、生姜6 g。5剂后颜面浮肿减轻，继服14剂后水肿消失。

按：风水之病，来势急剧，是因风致水，病在于表，故有恶风表证；水为风激则泛滥四溢，故身悉肿。脉浮而口渴，是风邪已有化热之机。风性疏散，故有续自汗出之症；由于陆续汗出，故外表便无大热。风水相搏，虽汗出而表证不解，外无大热而郁热仍在。后人称越婢加术汤为风水挟热证，方中麻黄配生姜宣散水湿，配生石膏清胃郁热而除口渴，配甘草、大枣以补益中气，白术健脾化湿以利水。

“腰以上肿当发汗，腰以下当利小便”。此即《内经》开鬼门法与《金匮要略》的发汗法。发汗可使皮下的水湿从毛窍而出，从而起到消肿的作用。李振江老师常发汗药与宣肺药同用，其功效尤佳，因宣肺可起到提壶揭盖的作用，可有促使水从小便解的功效。常用宣肺药有麻黄、杏仁、射干、桔梗等，并发现麻黄是宣肺发汗最理想的药物。夏日可去麻黄加浮萍20～30 g，如案八。