急救护理流程在颅脑外伤合并失血性休克中的应用

高秀梅 胡焕琴

流程管理(process management，PM)是一种以规范化的构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续的提高组织业务绩效为目的的系统化方法［1］，这一理论同样适用于急诊护理。急性颅脑外伤是是急诊创伤中的一个常见疾病，50%以上伴有并发症，最严重的是创伤性失血性休克，伤情重，变化快，如得不到及时有效的治疗有很高的死亡率［2］，在急诊工作中如何做好急救护理相当重要。我科2006年9月～2010年9月共救治颅脑外伤合并失血性休克患者42例，笔者在临床急诊护理工作中通过规范化的急救护理流程，采取积极的抗休克治疗，同时及早处理合并伤，对提高抢救成功率起到重要作用，取得良好效果，现将应用体会总结如下。

1 临床资料

本组患者42例，男33例，女9例。年龄8～66岁。致伤原因:车祸伤31例，坠落伤8例，挤压伤1例，砸伤2例。合并伤类型:合并骨盆骨折10例，股骨干骨折11例，闭合性腹部损伤(肝破裂2例，脾破裂2例，肾挫伤2例)6例，合并肋骨骨折伴有不同程度血气胸15例。所有患者就诊时均已发生休克。

2 急救护理流程的应用

2.1 快速病情评估流程 患者入急诊抢救室后立即实施观察，护士接诊后30 s内，通过“边看、边问、边查”进行初评，明确护理重点。主要包括［3］:(1)呼吸道是否畅通。(2)呼吸频率和特点。(3)脉率、心率、血压、末梢循环、口唇颜面颜色。(4)神经系统症状。(5)瞳孔。护士需运用统筹法在短时间内计划完成大量抢救准备工作，分清急缓，做到短时间判断、正确评估、果断处理，赢得抢救时机［4］。颅脑损伤合并失血性休克患者50%以上神志不清、烦躁不安，入科后及时给予清除呼吸道分泌物，可采用10°～15°的头高位或侧卧位，头偏向一侧。舌根后坠明显患者可放置拉舌钳或口咽通气管使呼吸道保持通畅，松解领口，彻底清除口腔、呼吸道分泌物、血液及异物，同时给高流量氧，给氧速度以6～8 L/min为宜，以迅速提高动脉血氧含量，改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。GCS评分较低同时合并前、中颅底骨折患者及时行气管插管，确保第一时间通畅呼吸道，给予氧气吸入。

2.2 恢复有效循环流程 及时有效的静脉通路是抢救失血性休克成功的关键。患者入院后，快速建立2条以上的静脉通路尤为重要，以迅速扩充血容量。穿刺困难者应即刻行颈内静脉或股静脉穿刺置管扩容，确保液体快速进入。扩容应做到早、快、足，遵医嘱有计划按时补充晶体、胶体溶液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。失血性休克时，首先用平衡盐，待出血控制后再根据情况使用脱水剂。失血性休克患者早期输液速度可为2 000～3 000 ml/h，以维持有效循环，在输液过程中严密观察血压变化，最好在中心静脉压监测下进行，每小时测量1次，根据中心静脉压的值调整输液速度，可有效防止急性肺水肿和心功能衰竭的发生。脑耗氧量占全身耗氧量的20%，颅脑外伤合并失血性休克患者极易发生脑肿胀，主要为脑缺血缺氧所致［5］。当失血不严重而颅脑损伤较明显时，抗休克应尽量使用胶体液，这样既可补充血容量，又不致加重脑水肿，同时可酌情使用脱水剂［6］。故应在开通静脉输液通道的同时采血，监测红细胞比容、血红蛋白含量，及时配血、备血。保持有效的红细胞比容、血红蛋白含量，预防脑缺血、缺氧，是防止脑肿胀发生的重要因素之一。

2.3 病情动态观察流程 该类病例病情危重，变化快，多伴有生命危险。在急救治疗的同时，要密切动态观察病情变化，包括以下几个方面。

2.3.1 神志改变 颅脑外伤合并休克患者神志意识的变化观察尤为重要。休克早期患者处于兴奋状态，表现为烦躁不安，如表情淡漠，出现昏迷状态，应及时观察并向医师汇报，明确是否为颅内病变的加重。

2.3.2 瞳孔改变 瞳孔观察在神经外科有着特殊的定位意义［7］，如出现双侧瞳孔散大、对光反射消失，常为严重脑损伤的征兆，护士须做好急救准备。出现双侧瞳孔不等则提示颅内血肿或脑挫裂伤严重水肿的发生，瞳孔由小变大往往提示患者病情加重，要积极进行相应处理，做好抢救准备。如合并眼外伤、眼睑肿胀，检查困难时不能疏忽大意。

2.3.3 密切监测生命体征的变化 使用多功能监护仪持续心电监护，动态观察心率、呼吸、血压、血氧饱和度等变化，每隔15min测血压、心率、呼吸1次并记录。颅脑损伤患者因颅内压增高可出现代偿反应，可表现血压升高、心率减慢等。合并休克时血压下降，脉压减小，心率加快。颅脑外伤合并休克时应积极抗休克，当血压回升、心率减慢后及时协助做头颅CT明确颅内情况，因为颅内压升高，而血压不够高时可因脑灌注压不足，加重脑缺血缺氧，继而脑肿胀加重。如发现血压再次下降，提示患者有合并伤继续出血征象，应及时报告医师，采取进一步处理。

2.3.4 留置尿管及时监测尿量 早期进行导尿并留置，注意观察尿量、尿色和尿的性质。尿量变化是早期诊断休克的主要指标。如尿量每小时少于30 ml，说明肾脏血液灌流量不足，应加快输液速度;如尿量每小时大于30 ml，说明休克以得以缓解。休克继续进展，可引起急性肾功能衰竭，故在抗休克过程中应每小时记录尿量，注意有无急性肾功能衰竭［8］。

2.3.5 观察皮肤色泽和肢端温度 在急救患者的同时，应注意给患者保暖，观察皮肤色泽和肢端温度;患者肢端皮肤苍白，毛细血管反应差，说明已处于休克状态。如转为发绀，则病情转为重度休克。

2.4 术前准备流程 颅脑外伤合并失血性休克患者入科后，经积极抢救治疗护理而休克无好转者，应尽快分析、明确原因。若腹部变得隆起，诊断性腹腔穿刺结果阳性或腹膜后血肿迅速扩大时，应及早剖腹探查手术止血。脑外伤继发脑疝患者在积极抗休克同时需急诊手术;胸腔闭式引流量不断增多达到手术探查指证时应及时开胸探查。另外，对合并开放性骨折膀胱破裂、尿道损伤、会阴撕裂、肛门毁损患者均应积极争取时间尽早手术。护士根据病情及所有病例资料预见性地做好各种辅助检查结果，做好术前准备工作，以最快的速度安全护送患者至手术室。

2.5 实施心理护理流程 颅脑外伤的患者大多数意识不清，我们首先利用各种机会与患者家属交流，建立朋友似的护患关系，以稳定患者家属急剧波动的情绪配合好治疗护理，然后通过心理护理，用自信的语言向患者传授有效控制病情的信息，以消除其紧张、恐惧心理，增加安全感，树立战胜疾病的信心。

3 结果

经积极抗休克治疗，通过急救护理流程模式的应用，成功抢救35例，植物生存4例，死亡3例。

4 讨论

急救护理流程符合“以人为本，患者至上”的服务理念，减少了以往嘈乱、繁忙的抢救场面，同时，护理工作从简单的抢救转变为对患者的全方位、全过程无缝隙服务，提高了服务意识和护理质量。作为一个急诊科护理工作者，应具备娴熟的应急抢救能力，敏捷的疾病观察力，熟练的护理技能和高度的责任心。颅脑损伤合并失血性休克的重症患者实施急救护理应强调高效护理。(1)反应要快。对医师做出的诊断及治疗措施要迅速反应，接诊患者后迅速观察患者情况，通畅呼吸道、吸氧、接心电监护、建立静脉通道、病情出现变化时现场紧急救护及汇报医师均要体现“速度”。(2)动作要准。每做一项操作要准确到位，如静脉穿刺、清理呼吸道等。这要求平时要有熟练而扎实的基本功。护理人员应不断学习，提高专科知识，并加强基本训练，在抢救过程中以全面细致的观察，灵敏的思维，正确的判断，稳定、正确、快速、精湛的技术操作，才能为患者赢得抢救时间而挽回生命。(3)抢救过程有条不紊。建议对颅脑损伤合并失血性休克的重症患者抢救过程中由2名或2名以上护理人员参加，分工协作可节约时间，达到抢救方案实施的快速、有效。技术互补可使每一项操作准确实施，确保抢救的成功率。

［1］张卫青，那建华，王福利.建立急救护理流程的实践与思考［J］.护士进修杂志，2010，25(17):1558－1559.

［2］林瑜娜.创伤性失血性休克的护理［J］.按摩与康复医学(上旬刊)，2010，1(6):44.

［3］罗志萍.创伤性休克早期急救护理［J］.中华现代护理学杂志，2005，2(3):270.

［4］吴在德，吴攀仅主编.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:52－53.

［5］雷小玲，周风霞.1例脑外伤合并颈椎骨折患者的护理［J］.当代护士，2009，12:112－113.

［6］李叶红，谭秀莲，陆佩霞，等.多发伤颅脑外伤86例急诊护理分析［J］.岭南急诊医学杂志，2006，11(6):475.

［7］陈秀君.老年重型颅脑损伤35例临床观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(4):57.

［8］苏洁静.重型颅脑外伤伴失血性休克患者的急救护理［J］.江西医药，2007，20(1):93－94.