结直肠癌根治术后淋巴漏五例治疗体会

侯开庆，彭 勃，王绥能

(海口市人民医院普外科，海南 海口 570208)

结直肠癌根治术后并发腹腔淋巴漏是一种少见的并发症，规范、彻底的腹腔区域淋巴清扫术是治疗结肠癌的重要环节之一，也是结直肠癌根治术的一项基本原则，但在清扫腹腔区域淋巴结的同时，机体相应区域的组织结构也遭到损伤破坏，甚至可导致术后淋巴漏等并发症。我科1996-2008年共行手术治疗结直肠癌1 043例，其中5例(0.48%)术后发生淋巴漏，均经非手术方法治愈，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 5例结直肠癌根治术后淋巴漏患者中，男4例，女1例，年龄45～70岁，平均62岁。手术方式均为常规结直肠癌根治术，其中右半结肠切除术2例，乙状结肠切除术1例，直肠癌Dixon术2例；5例术后发生淋巴漏的时间为术后第5天至第10天，平均为7 d；引流量为100～850 ml，平均350 ml；5例术后病理证实均有淋巴结转移。

1.2 诊断标准 结直肠癌根治术后腹腔引流液前几日呈减少趋势，进食后又逐渐增多，引流液颜色呈乳糜白色，腹水涂片苏丹Ⅲ染色见多量脂肪球即可确诊。

1.3 治疗及转归 5例均经限制饮食、静脉营养、合理的抗感染等获得治愈，治愈时间为术后9～18 d，平均15 d。

2 讨论

2.1 结直肠癌根治术致淋巴漏的特点 结直肠癌根治术包括肠道肿瘤及相应区域淋巴清扫，术后可有出血、吻合口瘘、输尿管损伤、肠梗阻等并发症，而术后淋巴漏是少见的并发症之一。结直肠癌根治术后发生淋巴漏的原因主要是由于在清扫肠系膜上、下动脉周围淋巴结时损伤主要淋巴管干而又未予以结扎处理。晚期结直肠癌淋巴结广泛转移，淋巴回流受阻，导致淋巴液白末梢漏出也是造成术后淋巴漏的原因。分析本组5例术后淋巴漏的原因，主要是以上两种情况所引起。另一原因也可能与术前与术后早期肠内营养有关，有文献报道早期肠内营养可增加胃肠道淋巴管流量和压力，使术后可能已封闭的淋巴管重新开放，可能是导致腹腔淋巴漏的重要因素[1]。结直肠癌根治术后淋巴漏主要表现为：术后腹腔引流液突然增加，颜色呈混浊乳白色(乳糜液)，特别是在进脂肪餐后明显；血液检查白蛋白持续低于正常，淋巴细胞明显减少；实验室检查腹腔液中总脂质高于血清总脂质或腹水涂片苏丹Ⅲ染色发现多量脂肪微球。本组5例均具有以上特点。

2.2 淋巴漏的预防 结直肠癌行根治术时，在清扫肠系膜上、下动脉周围淋巴结时应细致操作，尽量少用电刀分离而采取缝线结扎处理，术中若发现有清亮透明的淋巴液漏出，更应对漏出部位予以结扎。有资料说明术中用丝线结扎可减少淋巴漏的发生，用电刀烧灼不能有效地凝固淋巴管腔，易致淋巴漏[2]，不宜采用。如用超声刀代替电刀则可有效地防止淋巴漏的发生。在清扫过程中，应遵循完整性原则，避免淋巴结部分切除，特别是对怀疑淋巴结转移的病例，操作中更需注意预防。术后创面喷洒生物蛋白胶对于预防术后淋巴漏有一定的作用。淋巴液中含有大量淋巴细胞，随着大量淋巴液丢失可引起体内淋巴细胞功能明显低下，常导致感染。

2.3 淋巴漏的治疗 目前对于术后淋巴漏的治疗，尚无统一的标准，有学者认为，若漏出液少于500 ml/d，可不必处理[3]。我们认为一旦术后发生淋巴漏，应尽量在早期减少淋巴液的生成，可促进淋巴管裂口的愈合。主要措施有限制进食，特别是避免脂肪类饮食的摄入，静脉给予肠外营养，补充适当的蛋白质、维生素及电解质。若漏出液大于500 ml/d并有持续增加的病例应完全禁食，采用全胃肠道营养(Total parenterm nutrition，TPN)。本组5例病例均经过非手术治疗得以治愈，其中2例漏出液超过500 ml/d，通过给予TPN治疗6～9 d治愈。由于淋巴液的漏出会造成机体的免疫能力降低，在治疗中应采取合理的抗感染治疗，一些药物(如施他宁、奥曲肽等)对减少淋巴液漏出量有一定的治疗作用。一般认为，若漏出量大于1 500 ml/d并持续1周，应采取手术结扎漏出部位[4]或腹膜静脉转流术[5]。

[1] 姚定忠,杨 沔,沈迎春,等.胃癌根治术后淋巴漏的诊治[J].现代实用医学,2007,19(9):726-727.

[2] Tsimoyiannis EC,Jabarin M,Tsimoyiannis JC,et al.Ultrasonically activated shears in extended lymphadenectomy for gastric cancer[J].Word J Surg,2002,26(2):158-161.

[3] PabstTS,MclntyreKE,SchillingJD,eta1.Managementofchyloperitoneumafterabdominalaorticsurgery[J].AmJSurg,1993,166(2):194-199.

[4] 俞耀军,郑志强,林胜璋,等.胃癌淋巴结清扫术所致淋巴漏的防治[J].中华普通外科杂志,2005,20(8):495-496.

[5] Camoglio FS,Dipaola G,Cervellione RM.Treatment of neonatal chylous ascites using a modified Denver peritoneovenous shunt:a case report[J].Pediatr Med Chir,2003,25(2):145-147.