弧形切割吻合器在21例直肠癌低位前切除双吻合术中的应用体会

李军华，魏海龙，张志东，林振海

（海南省农垦那大医院肿瘤外科，海南 儋州 571700）

弧形切割吻合器在21例直肠癌低位前切除双吻合术中的应用体会

李军华，魏海龙，张志东，林振海

（海南省农垦那大医院肿瘤外科，海南 儋州 571700）

目的评价弧形切割吻合器在低位直肠癌前切除双吻合术中的应用。方法回顾分析我院2007年1月至2010年6月在21例直肠癌低位前切除中应用弧形切割吻合器进行双吻合术的经验。结果全组无吻合口瘘和吻合口狭窄，无手术死亡。术后随访6～40个月，局部复发1例。结论弧形切割吻合器在直肠癌低位前切除双吻合术中具有操作简单、方便、安全等优点，可以扩大直肠癌保肛手术范围，减少术后并发症，提高患者术后生活质量。

双吻合；弧形切割吻合器；低位直肠癌

直肠癌是人类常见的恶性肿瘤之一。我国直肠癌的特点是以低位直肠癌多见，腹膜返折以下的直肠癌多达70%～75%[1]。Miles手术作为治疗直肠癌的金标准已有近100年的历史，但由于该术式需要做永久性腹部结肠造口，从而给患者的精神、心理造成巨大伤害，有的患者甚至因此而拒绝手术。随着人们对直肠的解剖生理、直肠病理和生物学特性的深入研究，以及近年来外科手术学及吻合器械的发展，使患者在肿瘤根治的同时得到更多保留肛门的机会。我院2007年1月至2010年6月在21例直肠癌低位前切除中应用弧形切割吻合器进行双吻合术，手术效果好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者，男9例，女12例，年龄31～81岁，平均60.9岁。肿瘤下缘距肛缘4～5 cm 8例，6～7 cm 13例；癌灶＜3 cm 8例，癌灶3～5 cm 13例。病理类型：高分化腺癌6例，中分化腺癌15例。Dukes分期：A期6例，B期12例，C期3例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或气管插管全麻。取膀胱截石位，按无瘤操作技术，结扎癌灶近侧肠腔，向远侧肠腔内注入5-Fu 500 mg，分离解剖出肠系膜下动、静脉，清扫其周围淋巴脂肪组织，一般于低位切断、结扎肠系膜下动、静脉，遵照TME原则，锐性分离完整切除全直肠系膜，充分解剖游离直肠至肛提肌平面，于肿瘤下缘2～3 cm处置入强生公司生产的Contour弧形切割吻合器，切断并缝合直肠，距肿瘤上缘约15 cm切断乙状结肠，移除标本，碘伏消毒近侧肠断端，近侧肠断端作荷包缝合，置入钉座，收紧荷包。适度扩肛后，碘伏纱布清洁远端直肠，自肛门缓慢插入弯型吻合器，至直肠闭合端轻轻向腹侧顶起，逆时针旋转吻合器尾端的螺旋钮，使引钻钉自直肠闭合端顶出，将近端结肠钉座套入引钻钉，检查肠管无扭曲，再顺时针旋转吻合器尾端的螺旋钮，使近端结肠向直肠靠拢对合，检查有无周围组织嵌入吻合口，确认旋紧后打开保险，用力按压手柄持续约15 s，听到“咔啪”声表示吻合完毕，旋开旋钮，缓慢退出吻合器。检查双侧切割组织是否完整呈环形，吻合口缝4～5针加固，大量温蒸馏水冲洗盆腔，医用胶封闭吻合口，盆腔留置引流管1根。术后注意保持引流通畅，保持大便通畅，出现肛周肿痛可以温水坐浴或PP水坐浴。

2 结果

本组21例均获根治性切除，切缘经病理证实无癌残留。吻合成功率为100%，无术后吻合口瘘和吻合口狭窄，无手术死亡。术后患者均获随访，随访时间6～40个月，术后均出现不同程度的便频和控便功能减退，半年后症状基本消失，无肛门失禁。1例患者（4.8%）术后36个月出现局部复发，给予结肠造口。

3 讨论

3.1 低位直肠癌保留肛门的理论依据及可能性低位直肠癌保肛术必须遵循的总原则是：①肿瘤彻底切除的根治性，即全直肠系膜切除术(TME)原则；②保存生理功能提高生活质量[2]。近年来大量的临床病理学研究表明，腹膜返折以上的直肠只有向上方的淋巴引流，并无向侧方和下方的淋巴引流；腹膜返折以下的直肠的主要淋巴引流方向也是向上的，同时可有向侧方的淋巴引流，但无向下方的淋巴引流；唯有肛管的淋巴引流既有向上和侧方的，又向下方的淋巴引流。肿瘤向远侧肠管壁浸润＞2 cm者为1%～3%，直肠癌远侧扩散的范围多数＜2 cm，下端切缘只要距病灶2～3 cm即可。Schirouzu等[3]检查了610例直肠癌手术标本，发现Ⅰ期和Ⅱ期的肿瘤远端肠管浸润为1%，且浸润的距离＜1 cm，而Ⅲ期的肿瘤远端肠管浸润为10%，有3%肿瘤远端肠管浸润距离达2 cm。在远端无浸润的前提下，远切缘的长短与局部复发率和5年生存率无明显相关[4-5]。故此，欧美国家将直肠癌远端肠段切除的安全长度定为无牵拉张力状态下切除2 cm；日本大肠癌研究会确定为癌远端肠段切除2 cm；在国内，中国大肠癌专家委员会建议癌远端肠段切除3 cm[6]。综上所述，这些为低位直肠癌保肛手术提供了理论依据，同时，由于吻合技术的提高和吻合器械的应用为低位直肠癌保肛手术提供了保障。

3.2 直肠癌保肛手术的适应证 低位直肠癌保肛手术时，一方面强调保留肛门的排便功能，但最重要的是要达到手术切除的彻底性。总结国内外有关资料[7]和我们的经验如下：①直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6 cm，切除肿瘤远侧3 cm正常直肠后残留2～3 cm，并且肛提肌、肛管括约肌和肛管无损伤时可考虑保肛手术；②相同条件下，女性患者更加适合保肛手术，对于身体肥胖、骨盆小的男性患者选择保肛手术时须谨慎；③对于局部有广泛浸润的低位直肠癌，组织分型又属于未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时，以Miles手术为宜。

3.3 弧形切割吻合器的特点及双吻合术的操作注意事项 弧形切割吻合器以独特弧形头端顺应盆腔自然解剖，更易置入盆底，提高术野的可视性，并且切割、缝合同步完成，较手工荷包缝合和直线型闭合器更利于超低位吻合，本组有10例病人属超低位吻合术，即完成的吻合口距肛缘≤3 cm。结合文献[8]，双吻合术操作注意事项如下：①熟练掌握器械吻合，选择直径合适的吻合器，使用前认真检查各部件是否完整，装配是否正确；②选择合适病例，肠道准备要充分，患者一般情况差、急诊手术时尽量不用；③适当清除用于吻合的结、直肠的系膜、脂肪垂及脂肪组织，但剥离不易太广，约2 cm较好，保证吻合口有良好的血供；④超低位吻合时，最好在离断肠管前进行扩肛，弧形切割吻合器时尽可能与肠管处于垂直状态，勿过度牵拉肠管，应保持局部组织松弛状态；⑤经肛门置入弯型吻合器时避免使用暴力，以免撕脱直肠远端组织，吻合完毕退出时要缓慢小心，退出后要常规检查双侧切割圈，发现异常及时修补吻合口；⑥充分游离降结肠或结肠脾曲，保证吻合口无张力；⑦骶前引流要充分；⑧吻合完毕常规检查双侧切割圈是否完整，发现异常时及时修补，常规缝合加固。

3.4 并发症的防治 直肠癌前切除术后的主要并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄，文献报告直肠癌前切除吻合器吻合术后吻合口瘘的发生率为3.4%～7.8%，吻合口狭窄的发生率为0～22%[9]。本组21例病人术后未出现吻合口瘘和吻合口狭窄，原因分析如下：一方面，我们遵循直肠癌外科手术的基本原则，严格掌握手术适应证，严格执行无菌操作和无瘤技术，同时要求术者要有良好的手术技能和熟练掌握吻合器械的特点，正确、合理地使用吻合器械，保证吻合口良好的血供和无张力；另一方面，可能与本组的例数较少有关，有待于今后进一步观察和探讨。直肠癌术后局部复发率为3%～11%[10]，本组术后局部复发率4.8%，与文献报道一致。值得特别注意的是，尽管双吻合器可以帮助完成超低位的结直肠吻合，但直肠癌手术的基本原则仍应得到足够的重视，如果随意扩大直肠癌保肛指征，将不可避免出现复发率增加。

总之，直肠癌前切除术是保肛手术中控便功能最佳的术式，也是首选术式。随着外科手术学和器械的发展，特别是弧形切割吻合器在直肠癌低位前切除双吻合术中的应用，使原先无法完成的超低位吻合得以实现，并充分显示其操作简便、安全和并发症少的优点，提高患者术后生活质量。

[1]郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策[J].中华胃肠外科杂志, 2004,7（3）∶87-89.

[2]李世拥.努力提高直肠癌外科治疗水平[J].解放军医学杂志, 2006,31(9)∶847-850.

[3]Shirouzu K,Isomoto H,Kakegawa T,et al.Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery[J].Cancer,1995,76(3)∶388-392.

[4]Ruiller E,Laurente C,Cartes S,et al.Local recurrence of low rectal cancer after abdominoperineal and anterior resection[J].Br J surg, 1997,84(4)∶525-528.

[5]Law WL,Chu KW.Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer[J].Br J Surg,2001,88(12)∶1607-1612.

[6]李世拥.低位直肠癌保肛术应中上的若干问题[J].中华外科杂志,2007,45（17）∶1153-1155.

[7]郁宝铭,李东华,郑民华,等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志,2000,38（7）∶496.

[8]沈康强,刘宝华,张连阳,等.双吻合术在低位直肠癌117例保肛手术中的应用评价[J].重庆医学,2004,33（5）∶712-713.

[9]侯开庆.吻合器在直肠癌保肛手术中的应用[J].海南医学,2004, 15(10)∶12-13.

[10]杨 桦.直肠癌的外科治疗进展[J].重庆医学,2009,38（5）∶505-507.

R735.3+7

A

1003—6350(2011)14—061—02

李军华（1967—），男，海南省昌江县人，副主任医师，学士。

2011-05-06）

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