综合护理干预在胸腰椎结核一期前后路手术中的应用

吴春云 马征

胸腰段脊柱结核是骨与关节结核中最易感染的部位，占骨关节结核的40% ～50%，病程缓慢，治疗时间长，严重者甚至遗留残疾［1］。传统的手术方式以前路的病灶清除或植骨融合为主，术后睡石膏床，病程的愈合需较长时间且易并发因长期卧床所致的相关并发症［2］。前后路一期手术可以有效矫正胸腰椎结核患者后凸畸形，促进植骨融合，同时一期可缩短治疗周期，避免二期手术，降低医疗费用，患者也可早期下床活动，有利于康复。我院自2005年1月至今采用一期病灶清除，前、后路内固定，钛网植入术治疗胸腰椎结核36例，通过对该类患者在围手术期采取综合护理干预措施，取得满意的护理效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者中，男24例，女12例;年龄13～55岁，平均年龄27岁。病灶部位:胸椎10例，腰椎20例，胸腰段(T11～L1)6例。神经受损情况:脊髓受压致不完全截瘫2例，合并神经根症状21例。

1.2 方法 所有病例均采用一期病灶清除，前、后路内固定，钛网植入术治疗，治疗后结核中毒症状明显改善或消失，神经功能完全恢复，无结核复发迹象及各类护理并发症。

2 结果

本组36例胸腰椎结核病例经过一期前路病灶清除植骨融合内固定手术治疗和精心护理，患者恢复良好，经1.5～2.25年随访无复发病例和护理并发症发生，取得了预期效果。

3 护理体会

3.1 术前干预

3.1.1 饮食指导:合理膳食、营养补充对手术患者的耐受及疾病恢复甚为重要，而结核病呈慢性消耗状态，患者常有严重的低蛋白血症。我们指导患者选择高蛋白、高热量、高维生素食物，同时注意饮食多样化及色、香、味、形等，以增进食欲，保证身体所需营养物质。

3.1.2 心理疏导:疼痛、病程长、活动受限、神经根压迫、脊柱畸形、甚至瘫痪等是脊柱结核病患者的常见临床表现。患者住院后常有严重的焦虑、恐惧、忧郁心理［3］，从而影响疾病康复。我们充分评估患者对疾病的认识程度、对手术和社会支持系统的期望值，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导;同时根据患者性别、年龄、职业、性格等特点，用通俗易懂的语言，解释疾病及手术治疗的必要性和重要性;详细介绍术前准备、术中配合和术后注意事项，必要时请手术成功的患者介绍其接受治疗、护理的全过程及主动配合的经验和体会，确保患者对手术风险及有关问题能够充分理解并合作。

3.1.3 体位护理:保证患者绝对卧床，以减轻椎体压力，防止脊椎变形，利于病灶局限。嘱患者在床上俯卧、侧卧、平卧，三个体位交替;排便、进食均在床上，严禁下床。

3.1.4 用药指导:所有患者术前2周均采用异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、吡秦酰胺1 500 mg/d口服，链霉素750 mg/d肌内注射，用药期间注意药物不良反应症状，如发现食欲不振、恶心、呕吐、发热、嘴唇麻木、耳鸣及全身皮肤荨麻疹等，及时报告、及时处理。患者多认为只有手术，疾病才可治愈，针对该类患者，加强用药宣教，使患者充分认识术前积极抗结核治疗的重要性和必要性。

3.1.5 术前指导:指导并训练患者床上排便、进食、正确翻身。经胸或胸外、后侧入路的患者，绝对戒烟，训练患者深呼吸、有效咳嗽和排痰，吹气球3～5次/d。经腹腔入路患者，手术前给予半流饮食，手术前晚给予清洁灌肠，术前禁食12 h，禁水4 h。术前30 min抗生素静脉输注。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征监测:本组病例平均手术时间210 min，术中平均出血量650 ml，手术时间长，创伤大、出血多，密切监护患者生命体征至关重要，并为治疗、护理提供客观依据。

3.2.2 密切观察引流液:杜绝引流管受压、扭曲、漏气或导管松脱等现象，同时注意观察引流液的量及性状，特别是术后24 h内，引流量一般不超过500m l，如引流液过多警惕有无潜在失血性休克或脑脊液漏。

3.2.3 胸腔闭式引流护理:本组病例中10例放置胸腔闭式引流管。留置胸腔闭式引流管，应保持管道密闭、通畅、无菌、妥善固定，同时密切观察引流液颜色、性质和量。一般引流量＜100 m l/h，且为淡血性液体，如果连续4 h＞100 m l/h，且为鲜红色血性液体，胸腔内可能有活动性出血［4］，立即报告医生及时处理。一般手术后3～5 d拔除胸腔闭式引流管，拔管前夹闭引流管，观察24 h内有无胸闷、呼吸困难、渗血、皮下气肿等现象，如无上述症状可拔除引流管。留置引流管期间，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，吹气球训练每天3～5次，以预防肺不张，改善肺功能。

3.3 预防并发症

3.3.1 压疮:在使用常规预防压疮护理措施的基础上，使用特殊床垫，建立压疮高危患者翻身记录表。

3.3.2 坠积性肺炎:患者卧床，致活动减少，因惧怕疼痛而控制有效咳嗽，使呼吸道痰液不易咳出，而形成坠积性肺炎。我们指导患者进行深呼吸及有效咳嗽训练，3次/d，每次深呼吸10～20次;每天3～5次翻身拍背，必要时雾化吸入，以增加肺活量，改善肺功能。

3.3.3 泌尿系感染:鼓励患者每天饮水2 000～3 000 ml，200 ml/次。消毒尿道口，3 次/d。

3.3.4 腹胀及便秘:术中刺激腹膜神经丛及腹膜后积血，加之术后卧床活动减少，因而，患者易出现腹胀及便秘［5］。我们在保证高热量、高蛋白、高维生素饮食的同时，鼓励进食富含纤维素的蔬菜和水果，养成定时排便的习惯，指导患者每日数次以脐为中心顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动，对于腹胀及3 d无大便者给予番泻叶口服或开塞露肛门注入。

3.4 功能锻炼 正确的功能锻炼是保持关节灵活性，促进全身神经、肌肉系统功能恢复的重要环节［6］。手术当日及第1天开始，鼓励患者做双下肢股四头肌等长收缩及踝关节伸曲运动，每次维持5 s，10～15次为1组，2～3组/d，并辅以被动按摩;术后第2 d开始，鼓励患者做抬头、深呼吸练习及下肢髋、膝关节伸屈练习，10～15次为1组，2～3组/d;术后第3天开始，在不影响脊柱稳定性的情况下鼓励患者做扩胸、上肢运动，来增强心、肺的适应能力和上肢肌力。运动量由小到大，循序渐进，以患者不感到疲劳为度。

1 肖文德，姬广林，高辉.脊柱结核的诊断与外科治疗进展.中国矫形外科杂志，2008，16:359-361.

2 刘鹏，赵建华，李起鸿.病灶清除植骨联合内固定治疗脊柱结核.中国脊柱脊髓杂志，2005，15:417-420.

3 廖燕农.手术治疗脊柱结核的护理.华夏医学，2007，20:930-931.

4 杨荣霞，杨荣娟.前路病灶清除植骨联合后路钉棒系统内固定治疗腰椎结核的护理体会.医学信息手术学分册，2008，2:187-189.

5 居红飞，傅斌.脊柱结核51例手术治疗与临床护理体会.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5:54-55.

6 占燕，吕东梅，吴成环，等.腰椎结核34例围手术期的护理.临床肺科杂志，2008，13:525-526.