腰椎管减压术后迟发性脑脊液漏的防治(附19例报告)

杨小龙,王平均,连文文

脑脊液漏是腰椎管手术一个常见的并发症,处理不当可引起低颅压、脑脊髓膜炎等严重后果,常常在术中因硬脊膜破裂脑脊液流出或术后发现引流液性状改变而被早期诊断治疗。但部分隐匿性或迟发性原因造成的脑脊液漏往往早期无表现,直至形成脑脊液囊肿才被发现。2002年 1月 ～2009年12月我科收治了 19例在腰椎管减压术后 2周～2月出现脑脊液漏形成脑脊液囊肿的病例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例中,男 8例,女 11例,年龄 28～65岁,平均年龄 56.5岁。原发病为腰椎间盘突出症 9例,腰椎管狭窄症 10例,手术方式行腰椎板开窗髓核摘除术 11例(单间隙单侧 5例,单间隙双侧 3例,双间隙 3例),8例行腰椎板次全切除椎管减压术,所有病例术中均无硬膜囊破裂或发现脑脊液外漏,术后常规放置硅胶引流管,术后引流液性状和引流量无异常,术后 24～48 h去除引流管,10～12 d拆线,伤口均一期愈合,无感染或切口愈合不良。术后 2周～2月时间不等原手术切口部位出现包块,按压呈囊性;8例无明显不适,9例感手术区域及(或)臀部酸胀,2例伴有下肢酸胀;4例在站立位时包块明显,平卧休息后缩小或消失。19例均行 CT检查,9例曾行 MRI检查,5例曾行超声检查,4例曾行包块穿刺为清亮液体,影像学提示包块为脑脊液囊肿。

1.2 治疗方法 本组 19例均按照腰带加压包扎、俯卧位局部压迫、手术探查修补三阶梯治疗方案。第一阶段：在门诊治疗,严格无菌条件下行局部囊肿穿刺抽吸积液,穿刺后包块处放置棉垫加压包扎,佩带腰带,家中卧床休息,观察 1周包块有无复发,囊肿未消失或复发者收住院治疗,无复发者继续局部棉垫加压佩带腰带保护 1月,第一阶段治疗后 5例囊肿消失无复发。第二阶段：再次囊肿穿刺抽吸后采用头低脚高俯卧或侧卧位,胸髋部垫软枕,腹部悬空,囊肿处 0.5 kg左右沙袋或盐袋压迫,收腹带固定,观察 1～2周,2周内无复发者去背部压迫改平卧位,可出院修养,继续卧床休息 1月。8例治疗后囊肿消失。第三阶段：有 6例经穿刺加压包扎、头低脚高位治疗后囊肿依然形成,行手术切开探查。术中 4例见皮下深筋膜层到椎板囊肿形成,3例为多囊性,椎板切除或开窗处新生纤维组织已生长,未探及破裂口,囊壁为淡黄白色纤维化组织,囊腔内壁有草莓状充血水肿颗粒,后病理证实为纤维滑膜样增生组织,切除囊壁紧密缝合肌肉层和深筋膜;3例探查囊肿与硬膜外腔相通,重新开窗充分暴露硬脊膜,1例破裂口约 4mm,位于硬膜背侧,难以直接缝合,脂肪筋膜片修补缝合。2例破裂口约 2mm,位于骨窗下缘,扩大开窗后 5-0丝线直接缝合破口。脂肪筋膜片覆盖缝合口,外层再覆盖明胶海绵,紧密缝合肌层,皮下筋膜层。术后均不放置引流管,皮下放置皮片引流 24 h。术后前 5～7 d头低脚高俯卧位,应用抗生素预防感染,5～7 d后改平卧位,伤口 12～14 d拆线,伤口拆线后允许佩戴腰围下床行走。所有病例在治疗中均注意防治引起腹压增大的因素如便秘、咳嗽、肠胀气等。下床患者避免弯腰、负重,3月内避免体力劳动。

2 结果

5例患者在第一阶段经过穿刺、腹带加压后囊肿消失,时间5～7 d,占26.3%;8例患者在第二阶段穿刺俯卧位背部加压治疗后治愈,时间 10～14 d,占 42.1%;6例手术治疗,术后恢复时间 14～21 d,占 31.6%。19例随访 6～24月,平均 14月,脑脊液囊肿均无复发,13例患者曾行MRI或CT检查证实囊肿消失。

3 讨论

脑脊液漏是脊柱手术后较常见的并发症,国外文献报道腰椎术后脑脊液漏的发生率为 2.31%～9.37%[1-2],术中及时修补破裂的硬膜囊,术后合理的治疗,大多可以得到满意的效果。迟发性脑脊液漏往往因术中未见明显的硬膜损伤或脑脊液漏被忽视,术后常常经过一段时间因脑脊液囊肿而被发现。王德利[3]等总结了 286例脊柱手术,术后发生脑脊液漏22例,其中隐性脑脊液漏有5例。本组病例在腰椎手术中、术后均未见异常,切口正常愈合拆线,在术后 2周～2月不等的时间因切口部位出现包块才被发现,经过CT、MRI检查或穿刺包块明确诊断为脑脊液漏形成脑脊液囊肿。所以迟发性脑脊液漏要做到及早诊断非常困难,当出现脑脊液囊肿时根据出现部位、囊液性质,结合影像学检查却不难做出诊断。

迟发性脑脊液漏的形成机制,陈伟等[4]认为术后由于颅内压和脉搏、呼吸的影响,硬脊膜逐渐从减压区疝出,久之致硬脊膜纤维断开,形成小孔,遂发生脑脊液漏。尹伟忠[5]等报道一组腰椎后路手术并发脑脊液漏的病例,41例有 4例为减压的骨创缘损伤所致。本组病例术中未发现硬膜破裂或脑脊液外漏,术后引流液量、性状无异常,切口未见有脑脊液外渗,手术切口正常愈合。而切口部位的脑脊液囊肿出现前均有明确的时间和诱因,如卧站体位改变、蹲便或负重体力劳动等。所以我们分析形成迟发性脑脊液漏的主要原因有：(1)术中硬脊膜的隐性损伤,硬脊膜腹侧或神经根袖腋部小的损伤,硬脊膜破口活瓣样堵塞,或者硬脊膜损伤而蛛网膜完整,平卧位时脑脊液压力较小并无外漏,如破损处未愈合,当站立或腹压增大形成脑脊液压力增高冲开破口形成脑脊液漏。(2)硬脊膜薄弱,腰椎管狭窄症的患者往往年龄较大,硬膜外间隙狭窄长时间后脂肪层往往缺失,硬脊膜菲薄,术中所见甚至呈半透明状,且硬脊膜弹性差,在行椎管或开窗减压后硬膜变向减压区移位膨出,在脑脊液压力突然加大时极易撕裂形成脑脊液漏。(3)减压区周边骨缘不平整刺破硬膜囊,如手术中减压时骨缘未修整光滑形成锐利的尖刺状骨茬,当患者体位改变或脑脊液压力增高硬膜膨起时骨缘刺破硬脊膜形成脑脊液漏。据此我们认为预防迟发性脑脊液漏要从术中开始,术中操作仔细,特别是硬膜囊外脂肪减少或消失的病例更应谨慎保护硬膜,应尽可能保留硬膜外脂肪组织;椎管狭窄严重的要做到充分减压,摒弃越微创越好的观念,开窗减压不彻底时就采用椎板次全切除减压以分散硬膜内压力,避免形成开窗减压区硬膜囊疝出;减压区周围骨缘应修整光滑,特别避免有锐利的骨茬存在;减压结束或椎间盘摘除后鼓励患者深呼吸屏气一次,观察有无脑脊液流出或明显的硬膜囊疝出,发现脑脊液流出按脑脊液漏早期处理,有明显疝出者再次充分减压;如果硬膜外间隙脂肪少,硬脊膜菲薄,硬膜外可取皮下脂肪筋膜片覆盖保护,放置引流管避免直接置于硬膜囊上。术后卧床休息要充分,及时预防咳嗽、便秘等容易引起腹压升高的因素,术后 3月内避免腰部劳累及弯腰负重等。

迟发性脑脊液漏形成后对医患双方都是一个棘手的问题,术者很难下决心是否再次手术,患者已经历一次手术,切口完全愈合,往往也很难接受再次手术的打击,如处理不当可能还会引起医患纠纷。脑脊液漏发生后形成的脑脊液囊肿可分为交通性或非交通性,贺石生[6]等认为非交通性的囊肿可以不做特殊治疗,较大的囊肿或交通性的囊肿需要再次手术。我们从一例拒绝再次手术而行囊肿穿刺加压包扎治愈的病例得到启示,以后开始先进行穿刺包扎、俯卧位加压的阶段治疗,经此阶段治疗后筛选出顽固性囊肿的病例作为手术适应证,最大限度的降低再手术率。患者乐于接受,也尽可能地化解了医患纠纷。在囊肿穿刺后局部压迫可使囊壁紧密结合粘连性愈合,去除了囊肿再次形成的基础,从而达到治愈的目的。黄勇[7]等采用局部压迫法成功治疗 6例腰部术后脑脊液漏的病例后也认为局部压迫可以降低硬膜损伤局部脑脊液压力,减少脑脊液的漏出和促进硬膜损伤的愈合。但是对于顽固性的脑脊液漏或交通性脑脊液囊肿仍需要手术,甚至需要多次手术才能解决[8]。张超远[9]等报道一组脑脊液漏病例中出现 1例迟发性脑脊液漏,经过抽吸 20余次无效手术治疗,切除假囊,闭合瘢痕漏口后治愈。本组再次手术病例 6例,其中 3例发现硬膜囊破裂,2例进行了直接缝合修补,1例因裂口较大硬膜难以直接缝合,应用筋膜片修补缝合,缝合口再覆盖脂肪筋膜片加强防水效果,逐层紧密缝合后治愈。而其余3例囊肿并不与硬膜相通,而是形成了一个多腔性囊肿,囊肿内壁表面有颗粒状滑膜样组织,病理证实为纤维炎性组织,能分泌炎性渗出液形成顽固性积液,在切除囊壁后紧密缝合各层组织治愈。脑脊液漏术后是否放置引流管目前观点并不统一,赞同者认为可以引流充分,防止囊肿形成。反对者认为引流管负压会加重脑脊液漏。我们的经验是尽可能彻底止血,各层组织紧密缝合,尽量避免放置引流管。如渗血较多担心血肿形成则放置引流管于肌层,避免置于硬膜外腔处,避免使用负压引流,如引流液少尽早拔除引流管。术后卧位腰部加压包扎促使肌肉及筋膜的尽快愈合也是防止形成囊肿的一个有利因素。

总之 ,迟发性脑脊液漏要以预防为主,术中杜绝一切可能引起硬膜破裂的因素,术后防止腹压增大引起硬膜破裂,当发生脑脊液漏形成脑脊液囊肿时,逐步分阶段治疗是一个很好的方案。

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