急性心肌梗塞合并心衰、心源性休克患者应用IABP的护理

吴爱梅

（海南省人民医院心血管内科，海南 海口 570311）

主动脉球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，其工作原理是由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。其可降低主动脉阻抗，增加主动脉舒张压，从而降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。该法用于心源性休克患者有良好的近期疗效，再配合严密的检测及全方位的护理可使生存率＞50%[1]。我院心血管内科应用IABP为11例急性心肌梗塞合并心衰和心源性休克患者进行救治，取得了良好的治疗效果，现将其护理情况总结报道如下：

1 临床资料

2010年5月至2011年6月收住我院的患者11例，其中男性9例，女性2例，年龄42～76岁。所有患者均根据典型胸痛、心电图ST段抬高、动态演变及血清心肌酶学改变，并伴有血压下降、烦躁、大汗、呼吸困难、紫绀、双肺湿啰音等临床表现确诊[2]为急性广泛前壁心肌梗塞(AMI)，其中合并有心力衰竭6例，心源性休克5例。所有患者均使用大剂量多巴胺及去甲肾上腺素治疗，心排指数＜2.2 L/(m2·min)，符合IABP应用指征。3例在冠心病监护病房（CCU）行床边置管后送导管室行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，3例在导管室行置管并行急诊PCI术，5例在导管室行急诊PCI术后在CCU行床边置管，均采用经皮穿刺股动脉置管，根据患者病情选择IABP触发模式及触发比例。

2 术前护理

2.1 心理护理 向患者和/或家属解释操作过程、治疗效果并签署知情同意书。

2.2 术前准备 收集最近实验室有关患者的血象、血小板、出凝血时间等的检查结果，建立静脉输液通路。备好球囊导管和反搏主机，贴好心电图监测电极并与反搏机相连接。药品及器械准备：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素盐水（NS 500 ml+肝素0.5 ml）、消毒巾、纱布及各种抢救药品；X线透视机、除颤器、监护仪等各种急救设备等。协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入动脉鞘管，再将球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定器与主动脉鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率。股动脉穿刺点局部予无菌敷料固定。

2.3 参数选择

2.3.1 触发模式 一般以心电图为触发模式，如心电图不能有效触发时，可改用压力触发。心电图触发时以R波为触发信号，选择波型稳定、R波振幅较高的导联作为观察导联，以保证气囊充气、排气时间的准确性。

2.3.2 反搏比例 从1：1开始，病情好转后逐步调整为 1：2和1：3。

3 术后观察与护理

3.1 反搏效果的观察 反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤、面色可见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖），中心静脉压、肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升等。因此，要准确观察动脉收缩压，舒张压、平均压、反搏压与波形及准确记录24 h尿液出入量。观察压力是为了选择合适的充气期限，增加心排量，改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化以及反搏期间压力的动态变化反映了反搏疗效和病情的变化；动脉收缩峰和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，说明反搏有效。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。调整后的反搏压显示值变化也需密切观察，以及时发现气囊漏气等情况。

3.2 心电波的观察及护理 持续严密观察心率、心律及QRS波变化。在应用心电图触发模式时，选择心电波形稳定和R波振幅较高的导联作为观察导联，以保证气囊充气、排气时间的准确性。有异常及时报告医生处理。

3.3 血压的观察及护理 换能器应置于心脏水平(在腋中线水平线上)位，先调校好压力曲线的零位，以准确显示出各项压力数据。观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压和波形，在IABP反搏初期每15～30 min记录一次，病情稳定后改为60 min记录一次。

3.4 气囊导管的观察及护理 为了防止气囊导管移位、脱落、堵塞，应加强巡视、床边交接班，穿刺部位用针线缝皮打双结固定并用敷料粘贴，远端导管则用宽胶布粘贴或用绷带固定在大腿内侧，避开关节处，防止患者在改变体位时气囊导管脱落。插管一侧的肢体保持平直，不能屈曲，防止导管打折，每次搬动患者前后应检查气囊导管的位置并观察反搏波型；持续缓慢滴注0.01%肝素盐水，防止凝血，保持管腔通畅，如有管腔阻塞应及时拔管。

3.5 术侧肢体的观察及护理 在反搏期间注意观察术侧肢体皮温、色泽、感觉及足背动脉搏动情况，并与健侧肢体对比，注意肢体末端的保暖，必要时给予热水袋保暖，如有肢体皮温低颜色发白青紫及足背动脉减弱，应及时报告医生处理。每日用0.5%碘伏消毒穿刺点和周围皮肤并更换敷料。

3.6 拔除气囊导管的护理 患者病情稳定后，按医嘱，逐渐减少反搏次数，将反搏比改为1：3，继续反搏4～6 h观察生命体征平稳即可拔除。拔管后，局部压迫30 min，确认无出血，再以弹性绷带加压包扎12 h，并给予1 kg沙袋压迫8 h，如患者足背动脉搏动消失或减弱，应考虑是否有血栓栓塞的可能，及时报告医生处理。

3.7 预防并发症 IABP术后常见的并发症有血管并发症（包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血等）、感染（包括穿刺部位的感染，导管感染或菌血症）和球囊破裂。如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背动脉的波动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可能，应即刻告知医生，给予抗凝治疗。由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌培养。每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗以预防感染。如果氦气通道内发现血液或气囊部再扩张就要考虑球囊的破裂。球囊破裂导致的潜在并发症包括氦气栓塞、血液漏入球囊形成血块使球囊工作陷入困难，阻碍了撤除IABP时球囊的充分萎陷。因此在术前检查血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，马上通知医生行撤管与再置管处理。

4 结 果

本组患者除2例合并其他并发症死亡外，其余9例患者行IABP治疗后心功能均逐渐恢复，心排指数＞2.2 L/(m2·min)，动脉压＞90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血管活性药物逐渐减量并停用，无IABP术后并发症发生。除1例患者因管腔阻塞而提前拔管外，其余均按常规停机拔管。

5 讨 论

随着心脏介入手术及IABP触发模式、气囊充气量和充气时间等方面的进展，使得插管安全迅速，也为心脏患者的治疗争取了更多的机会。主动脉球囊反搏术（IABP）是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，可降低主动脉阻抗，增加主动脉舒张压，而降低心肌耗氧，增加心肌的供氧量，是近年来治疗心衰、心源性休克等低心排综合征的有效手段，其挽救心源性休克患者生命的疗效肯定，但手术的成功率与护理质量关系密切[3]。因为IABP所带来的并发症，如出血、气囊破裂、感染、栓塞等，其致命性不亚于原发病，因此，做好术前术后的监测和护理，减少并发症的发生尤其重要。由于治疗及时，护理措施恰当，本组11例患者中均无IABP术后常见的并发症发生。

[1]王京菊.花主动脉球囊反搏的护理进展[J].中华护理杂志,2005,40(1)：57-58.

[2]陆东风,熊龙根,刘世明,等.急性心肌梗死合并心源性休克的经皮冠状动脉介入治疗及主动脉球囊反搏治疗疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2003,11(5)：267-269.

[3]林琼瑜,杨满表,谢建华,等.主动脉球囊反搏并发症原因分析及其护理[J].护理学杂志,2006,21（2）：23-24.