脉搏血氧饱和度监测在心脏病术后患者的应用

钟秋红

脉搏血氧饱和度(SpO2)监测能连续动态无创地观察机体氧合情况，及时发现早期低氧血症，是心脏病术后患者监护不可缺少的内容，2006年我们在心脏病术后采用多参数多功能监护仪，将脉搏血氧饱和度探头指套固定在患者指端甲床或耳廓来监测SpO2，同时监测脉搏、血压、心率/心电波，既反映患者的呼吸功能，还可判断患者是否伴有心律失常及其他并发症。不但避免以往给患者进行氧疗时仅据临床症状来调整氧流量的盲目性，真正做到了合理有效给氧［1］，为按需吸痰提供了依据，还可避免多次采动脉血增加患者的痛苦，减轻了护士的工作量。现将应用体会报道如下。

1 临床资料

选择2006年1月～2009年10月心脏病术后连续使用脉搏血氧饱和度仪的患者80例，男48例，女32例。年龄19～88岁。其中三尖瓣成形术后6例，二尖瓣置换术后25例，二尖瓣三尖瓣双瓣置换术后12例，冠状动脉旁位移植术后15例，主动脉窦瘤修补术后3例，房缺修补术后6例，房室缺修补术后13例。

2 脉搏血氧饱和度的监测

2.1 熟悉影响脉搏血氧饱和度测定结果的因素

脉搏血氧饱和度是利用氧合还原血红蛋白分子可吸收不同光线原理设计的。只有搏动的动脉才起作用［2］。任何使血管搏动明显减弱的因素都会减低仪器计算饱和度的效能，如休克、贫血、黄疸、寒颤、低温麻醉、交感神经兴奋性增强或缩血管药使血管强烈收缩均会使血氧饱和度值准确性受到一定影响。体外循环下行心脏手术后的患者，如末梢循环差、四肢凉，使血氧饱和度假性降低，应积极采取保暖措施，如提高室温、加盖棉被、使用热水袋、电热毯等，或使用血管扩张剂。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。测量前操作者首先测自己肢体的末梢血氧饱和度，以鉴别仪器是否正常工作，确定仪器正常工作后，再开始对患者进行监测。术前清洁好局部皮肤及指(趾)甲。避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

2.2 选择放置探头合适的部位

一般安置于患者手指、足趾或耳廓处，使光源透过局部组织，保证接触良好。观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况，每隔4 h更换传感器位置。发现读数突然下降，首先检查探头是否松脱，再检查探头处手指皮肤情况，注意观察有无红肿、皮肤受损，并更换另一手指检测，注意探头指套应与手指相适宜，太松太紧均可影响观察结果，在可能的情况下，尽量将血压袖带置于探头指套所在肢体的对侧。心脏病术后患者由于所接受手术的特殊性，术后血流动力学存在着不稳定的因素。有创血压监测是心脏病术后患者重要的监测手段，能准确及时连续反映患者血压、血容量的变化;还可以通过测压管反复采集血标本作血气分析和其他化验。避免频繁穿刺采血增加患者的痛苦。有创血压监测的并发症主要为血栓的形成，发生率为20% ～50%［3］。患者出现栓塞的表现:测压动脉远端皮肤苍白、肿胀、皮温稍低，肢体缺血性肌挛缩，严重的肢体缺血坏死，甚至危及生命。无创脉搏血氧饱和度仪探头应放在有创血压监测指(趾)端。当怀疑肢体有血运障碍时通过触摸肢体远端动脉有无搏动，皮肤是否苍白，肢体有无疼痛，感觉是否异常及麻痹等情况来判断肢端血运存在主观性的问题，无创脉搏血氧饱和度仪是测量肢体末梢的血氧饱和度及脉搏波，并用数据及图形表现出来，因此比较客观，不存在主观性。采用无创脉搏血氧饱和仪来监测有创血压肢端的血运进行连续动态观察:患肢末梢SpO2＞95%，脉搏波正常，为正常;健肢末梢SpO2＞95%，脉搏波正常，患肢末梢SpO2＜95%，脉搏波变小，提示患肢血运可能异常，需持续动态观察，如果SpO2呈持续下降趋势，脉搏波越来越小，则说明患肢血运发生障碍;健肢末梢SpO2＞95%，脉搏波正常，患肢末梢SpO2及脉搏波测不出，提示患肢血运障碍;健肢与患肢的SpO2和脉搏波均不正常，则需注意有无周围环境温度过低、休克等影响外周末梢循环的因素。末梢氧供不足，血氧饱和度肯定是不正常的，脉搏波可能很小或测不出的，用无创脉搏血氧饱和度仪监测可及时发现并做出诊断，特别是观察渐进性血运改变。

2.3 脉搏血氧饱和度监测对临床护理的指导意义

2.3.1 指导合理氧疗 本组患者术后均带气管插管套管返回ICU，常规以呼吸机辅助呼吸，根据SpO2监测结果，调节呼吸机参数，判断气管插管深度、位置，避免单侧肺通气，确定呼吸机使用时间及氧浓度。氧浓度大小直接影响SpO2，故用SpO2监测调整用氧浓度，具有科学性及可靠性。指导气管插管(切开)患者拔管:气管插管(切开)拔管前在试拔管(堵管)期间，要严密监测患者SpO2变化，判断有无缺氧，堵管是否适应。我们拔管的指征是患者各项生命征平稳，气管套管内输氧 3 L/min，30～60 min，SpO2≥95% 即可拔管。根据SpO2监测结果，确定停呼吸机后用氧方式:鼻导管或面罩输氧。指导用氧时间:心脏术后患者常规吸氧，通过SpO2监测，为患者停氧提供了可靠的依据，患者无缺氧症状，SpO2＞95%，稳定后3～5 d即可停氧。但SpO2监测不能全面反映呼吸功能，不能作为氧流量最灵敏的指标，例如对Ⅱ型呼吸衰竭的患者，应以氧分压和二氧化碳分压所测得的结果来调整给氧流量。用SpO2来衡量呼吸功能时必须同时参考血红蛋白(Hb)。

2.3.2 指导吸痰的时机和时间 体外循环下或非体外循环下的心脏手术对患者的心肺都有较大影响，特别术后咳痰无力患者，保持呼吸道通畅至关重要，如吸痰不及时可造成患者窒息，频繁的吸痰又可造成患者的缺氧，因此，吸痰时机的选择尤为重要。在充分吸氧的情况下，患者出现SpO2下降，并有痰鸣音，需要立即吸痰。同时要注意下呼吸道有痰，而无痰鸣音，以SpO2判断最为可靠。吸痰的时间也应根据患者SpO2变化而定，不宜过长，以免引进缺氧，给患者带来生命危险。吸痰前后应加大氧流量使SpO2超过99%。吸痰后或患者将痰咳出，痰鸣音消失，双肺呼吸音清，SpO2可立即恢复正常。

2.3.3 指导容量治疗 脉搏血氧饱和度波形对输液量有指导意义。有结果显示，脉搏血氧饱和度波形(脉氧波)与动脉波变化相关，表明其上升幅度(dUpplet)和下降幅度(dDownplet)也是估测血容量与前负荷变化的敏感指标［4］。脉氧波有快波和慢波两部分组成，快波代表心脏泵血，这是由于血液自主动脉根部沿血管壁推进至终末血管床，即脉氧仪监测处;慢波代表呼吸波形，反映通气所致胸内压的变化传导至外周。由于静脉的顺应性是动脉的10倍，因此，胸内压的变化主要通过静脉血管床影响血容量，这在机械通气和呼吸道阻塞时更为显著［5］。证明脉氧波能有效、敏感地估测血容量和前负荷变化。

2.3.4 指导给予合理卧位 在及时吸痰，充分给氧的情况下，SpO2低，给予半卧位，SpO2可立即上升。由此提示SpO2低时，不仅受给氧流量的影响，也受有效换气面积的影响。

2.3.5 根据SpO2变化及时发现并发症 SpO2的变化不仅可反映呼吸功能变化，也可反映周围循环及血容量的变化。SpO2突然下降，加大吸氧流量，吸痰无效，脉搏增快，应仔细寻找原因，观察心包纵膈胸腔引流情况，判断是否出现气胸、胸内出血、心包填塞、心律失常等并发症，给予及时处理。当SpO2低于85%，立即抽取动脉血监测血气。

3 小结

SpO2监测在心脏病术后患者的应用，为合理给氧，早期发现缺氧及并发症提供了可靠的科学依据，保证了患者的治疗效果，避免了多次采动脉血增加患者的痛苦，减轻了护士的工作量，患者对护理工作满意度高，其准确性易受多种因素的影响，采取相应的干预措施可提高准确性，有助于医护人员对疾病做出准确的判断［6］。但我们不能对仪器过分依赖，应认真仔细观察患者病情，加强护患沟通交流，综合患者各临床症状体征做出判断，避免误诊或医源性伤害。

［1］ 洪小玲，王朝燕.脉搏血氧饱和度监测在ICU及全麻术后的应用［J］.海南医学，2010，21(13):136 －137.

［2］ 韩彩云，牛金柱，温丽军，等.脉搏血氧饱和度仪在心肺复苏中的监测［J］.实用护理杂志，1995，11(2):13.

［3］ 余守章主编.临床监测学［M］.广州:广东科技出版社，1997:3－8.

［4］ Shamir M，Eidelaman LA，Floman Y，et al.Pulse oximetry plethysmographic waveform during changes in blood volume［J］.Br J Anaesth，1999，82:178.

［5］ Dorlas JC，Nijboer JA.Photo－electric plethysmography as a monitoring device in anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1985，57(5):524 －530.

［6］ 徐 玲，范晓红，丁迎晓.影响脉搏血氧饱和度结果的原因分析及护理干预［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(2A):218.