吻合指固有神经背侧支带指固有动脉背侧支的超比例邻指皮瓣修复手指末节脱套伤的护理

刘亚静 孙艳杰

随着显微外科技术的成熟［1］，手指末节脱套伤临床上很常见，修复不当将影响手指的外观及功能。2008年5月至2010年5月我们以此为基础设计并应用吻合指固有神经背侧支的带指固有动脉背侧支的超比例邻指皮瓣转移修复邻指末节脱套伤31例31指，术后通过对皮瓣的严密观察和精心护理，皮瓣存活取得了患者满意的疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组有31例，31指，男22例，女9例;年龄18～51岁，平均年龄32岁。均系外伤引起的末节脱套伤，损伤原因:挤压伤9例，撕脱伤15例，压砸伤7例。示指9例，中指12例，环指7例，小指3例，均有末节指骨外露伴不同程度甲床缺损。缺损面积 1.5 cm ×4.5 cm ～1.8 cm ×5.0 cm。采用中节发出的指固有动脉背侧支的邻指皮瓣13例，远侧指间关节水平发出的指固有动脉背侧支的邻指皮瓣18例。

1.2 方法 通过对患者精心手术，配合以患者术前的心理干预术后的严密观察与护理。

1.3 结果 经过对手术患者心理干预，针对性健康教育，专业显微外科的护理，皮瓣存活率提高为93.5%，所有患者手指均得以完整修复。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理干预:首先做好心理护理，手外伤均为急诊患者，受伤后患者心理非常焦虑，对今后的生活婚姻问题考虑很多，有些甚至对生活失去了信心，所以护理人员要关心开导，给其看一些成功的例子，使其树立起战胜疾病的信心，耐心向患者讲述手术的目的及术后注意事项，避免患者焦虑、恐惧，争取患者对手术积极配合［1］。

2.1.2 皮肤准备:为减少术后感染的机会，备皮时特别注意皮肤有无破溃皮疹瘢痕，并询问外伤史以保证供区切取后不损伤重要组织功能及出现功能障碍，供区和受区血管必须正常做Doppler超声血流仪检查血管通畅度有无血管变异及病变。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察皮瓣血循环:判断皮瓣血供有四要素，即皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管回流，对于皮瓣出现的血管危象创立了以时间进行划分和判断的新方法:①如术中发生血液供应危象则血管痉挛与栓塞并存，需要同时进行应用解痉药和血管探查。②如术后24 h内出现血液供应危象则以血管栓塞为主，需要立即进行手术探查。③如术后48 h出现血液供应危象则以血管痉挛为主，需要积极应用抗凝解痉药进行治疗。血管危象最常发生在术后3 d内，特别是24 h内最易发生，术后1周内可通过每小时观察1次皮肤温度、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断及早发现问题，早期处理。①皮肤颜色:观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫等。观察时既要与供区周围肤色相比，又要与受皮区周围肤色相比，若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉供血不足有栓塞或痉挛;移植组织上出现散在性瘀点，大多是静脉栓塞或早期栓塞的表现;随着栓塞的加重颜色大片或整片变深，说明静脉完全栓塞;随着血栓加重继而变为红紫→紫红→紫黑，当动静脉同时栓塞时皮肤呈灰暗色→黑色。本病例患者皮瓣颜色红润未出现异常［2］。②皮瓣温度:用皮瓣温度与健侧皮肤温度对比相差0.5～2℃，通常为33～35℃，手术结束时低，3 h内恢复，局部保暖并用烤灯照射以防受外界温度影响，若皮瓣温度比正常皮温相差低于2℃，提示将发生血循环障碍;如皮瓣温度突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感或疼痛持续加重，提示有感染可能。患者术后回病房后皮瓣温度34～35℃。③肿胀程度:术后均有水肿过程，3～4 d后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿，根据肿胀的程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足，皮瓣塌陷、皮纹增多、组织干瘪;静脉回流受阻，皮纹消失、张力增大、表面光亮、有水泡;如动静脉同时栓塞时肿胀程度不发生变化。此患者术后皮瓣有轻度肿胀、皮纹存在，3 d后逐渐消肿。④毛细血管反应:用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤变白后移去，皮肤颜色既转为红色，这段时间为毛细血管充盈时间，正常时间为1～2 s［3］，如果充盈慢或消失则可能是血液循环中断，应立即引起注意，结合其他指标综合分析考虑，做出相应处理。本病例毛细血管充盈时间始终在正常时间范围。⑤判断皮瓣生长情况:用针头刺入皮瓣内5 mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常;若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象;若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻，发现上述情况，及时通知医生处理，以免皮瓣坏死。本病例皮瓣生长未见异常情况。

2.2.2 用药不良反应观察及护理:移植组织重建循环后，吻合口内皮细胞3 d内的抗凝、解痉、扩血管能力最弱。此时各种因素引起的血管痉挛很容易导致吻合口的栓塞。所以，应按时准确应用抗凝、解痉药物，保证移植皮瓣的成活。常规低分子右旋糖酐静脉滴注1000 ml/d，分2次应用，共用7～10 d。同时合用罂粟碱30～60 mg，每6小时肌内注射1次。用药期间除定时监测凝血时间外，应注意观察切口、鼻、齿龈部有无异常出血，一旦发现出血倾向，应逐渐减少药物用量，不可突然停药［4］。

2.2.3 影响吻合血管皮瓣存活因素与护理:①夜间护理:夜间和凌晨是血管危象的高发阶段，尤其是2∶00～4∶00，因为夜间患者入睡，交感神经兴奋血流缓慢、基础代谢率低、室温下降，增加了血液循环障碍的发生几率，因此，夜间每小时巡视1次，检查体位、保暖等措施的落实情况［1］。②疼痛的护理:疼痛可使机体释放5-羟色胺，它有强烈的收缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，是引起血管危象导致手术失败的原因之一，可使用镇痛泵或盐酸布桂嗪及时给予止痛，术后所有的治疗和护理操作(如注射、输液、换药等)动作轻柔，尽量减轻疼痛。③饮食的护理:因患者创面较大，加上手术失血较多，所以，术后营养支持尤其重要，给予高营养、高维生素、高蛋白、易消化、刺激性小、清淡的饮食，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合，多吃新鲜水果蔬菜，预防便秘发生［5］。④体位护理:术后体位的安置是保证血液供应和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。取平卧位，双下肢悬吊，方法:用绑带通过外固定肢架，将双下肢悬吊于牵引床架上，高度10～15 cm，这样即保证动脉供血，又利于静脉回流和观察局部血运，每1小时巡视1次患者，特别是熟睡患者体位的保持，同时向患者讲解体位固定的重要性，使其密切配合，及时纠正不正确的姿势。该患者积极配合，保持正确体位，注意预防压疮的护理［6］。⑤环境准备:病室设有室温计，控制室温恒定在22～25℃，室温过高患者不适，室温过低局部血管痉挛;室内禁止吸烟，因为烟内含尼古丁会损伤血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛，而导致手术失败［2］;床单位柔软舒适加铺防褥疮气垫，最好使用多功能牵引床，这样既可有效避免患者因伤肢姿势固定而发生压疮，又方便患者改变体位;皮瓣处用40～60 W烤灯持续局部照射，距离为30～40 cm，保持局部温度为25℃，观察创口渗血情况。

2.2.4 康复指导:术后2周后患者进入康复期，告知患者及家属注意皮瓣保暖，防止冻伤、烫伤(因为皮瓣感觉迟钝尚未恢复正常)、撞伤，避免重力劳动及长时间站立，定时复诊，如有异常如移植区有红、肿、痛、异样感觉，及时就诊。

3 讨论

吻合指固有神经背侧支的带指固有动脉背侧支的超比例邻指皮瓣是一项新技术，不仅手术技术要求高、风险大，而且术后护理非常复杂，通过专业的显微外科护士加强患者围手术期的严密观察与护理，提高相应皮瓣的存活率，减轻患者痛苦促进手指的恢复。我们的护理体会是:术前对患者的专业心理疏导、针对性健康教育以及术后严密的皮瓣观察、对影响吻合血管皮瓣存活因素加强控制是保证手术成功的一个重要环节。

1 杨丽敬.末节断指再植围手术期护理30例.中国实用护理杂志，2006，22:18-19.

2 陈淑琴，张海生.组织再植(移植)血管危象监测新进展.解放军护理杂志，2005，22:31-33.

3 侯春林，顾卫东主编.皮瓣外科学.第1版.上海:上海科学技术出版社，2006.207-211.

4 李爽，高小雁.游离股薄肌重建臂丛神经损伤患者上肢功能的围手术期护理.中国实用护理杂志，2005，21:31-32.

5 蒋顺仙，王雪芳，骆向红，等.亚急诊拇趾腓侧皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损的护理.护理与康复，2008，7:259-260.

6 李春娟，李宪玲，赵鲜明.前臂及手部复合组织缺损50例临床护理.齐鲁护理杂志，2010，16:67-68.