耐多药结核病的流行和预防措施

2011-04-08 22:08江强
河北医药 2011年21期
关键词:耐多药抗结核结核

江强

耐药结核病的产生和流行日趋成为严重的公共卫生问题,是当前结核病控制工作面临的一个严重挑战。全球结核病耐药患者中,耐多药结核病(MDR-TB)患者所占比例较大、疫情较为严重,几乎全球各国均已出现耐多药病例[1]。MDR-TB具有治疗时间长、治疗费用高、治疗效果差、传染性强等特点,因此也被认为是影响结核病监控和治疗的难题[2]。MDR-TB是耐药结核的一种特定形式,指结核菌对至少2种最强有力的抗结核药物异烟肼(isoniazid,INH,H)和利福平(rifampiein,RFP,R)具有耐药性时,产生MDR-TB。MDR-TB既可是原发性,又可是获得性耐药。

1 流行病学

2006年WHO发表的全球MDR-TB感染的总体评估报告表明,全球184个国家2004年MDR-TB感染患者估计为42.4万例,占新发和既往接受过治疗的结核病例总数的4.3%(其中:新发占2.7%、既往接受治疗占18.5%),同时感染HIV和结核的患者中56%感染了MDR-TB;中国、印度和俄罗斯3个国家的MDR-TB感染者达26.1万例,占全球的62%[3]。还有数据显示,在初治结核病患者中,耐多药率为2.9%(95%可信区间为2.2%~3.6%);在复治结核病患者中,耐多药率为15.3%(95%可信区间为9.6%~21.1%)[4]。

我国MDR-TB的流行情况。从我国参与WHO/IUATLD结核病耐药监测项目的部分省份监测结果来看,我国结核分枝杆菌耐药总的特点是耐药率高、新患者耐药率高、耐药种类多、耐多药率高,尤其对异烟肼、利福平同时耐药的MDR-TB发生率高,不同省份之间的耐药水平极不均衡,广东、浙江、湖北省的耐药水平相对较低,而河南、辽宁、内蒙耐药率及耐多药率均较高[5]。

2007至2008年全国结核病耐药性基线调查报告显示[6],我国初治和复治涂阳肺结核患者总耐药率为 35.16%和55.17%,耐多药率分别为5.71%和25.64%。据此估计,我国每年新发生耐药结核病患者约56万例,耐多药肺结核患者12万例,我国MRD-TB患者数占全球MRD-TB患者总数的近1/4。我国MRD-TB患者人数众多,减少MRD-TB的发生及治疗现有的MRD-TB患者在我国耐药结核病控制工作中同样重要。

2 原因

在耐药结核病产生的原因中既有微生物学因素,也有人为因素,但主要是人为因素。从微生物学的角度看,耐药性是基因突变引起药物对突变菌的效力降低造成的。但这种由于细菌的自然变异而引起的耐药率极低,并不构成对结核病控制的威胁。

人为因素是产生MDR-TB的关键。医源性滥用抗结核药物,化疗方案的不合理,用药的不规范是产生获得性MDR-TB的主要原因[7]。尤其是一些综合性医院或社区、基层医院医生不了解化疗原则和有效化疗方案的组成,单一用药或任意组合,剂量不足,疗程不够,对药物的不良反应处理不当,中断用药,二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导等因素,从而导致MDR-TB产生。

我国的国家结核病控制规划是以现代结核病控制 DOTS (directly observed treatment,short course)策略为基础,结合我国具体国情制定的,但是在我国要全程实施到位,其成本和花费太高。目前尚未覆盖到每一个服务对象和提供可及的良好的结核病治疗服务,这是从全国范围而言导致耐药结核病上升的重要原因[8]。

此外,实验室数量与能力不足,诊断、治疗、防治管理等领域的专家和专业技术人员匾乏造成了大量结核病患者不能被发现;治疗管理不到位使得被发现的结核病患者中仍有相当一部分得不到治疗,延迟治疗和不规则治疗;经济困难或药物不良反应也是造成间断或不规律用药的重要原因;抗结核药物研制、开发较为困难及药物更新周期缓慢,不能适应细菌学变化,不能提供足够新药满足临床使用[9],这些因素都可以影响MDR-TB的发生。

3 措施

MDR-TB的控制策略应从产生耐药性的因素入手,主要集中反映在医务人员、药物和患者等三个方面[10]。

从1999年开始世界卫生组织开始推行针对MDR-TB的新策略(DOTS-Plus策略),包括政府承诺、诊断、治疗、药品管理及登记报告等五个方面。对先发现的涂阳结核病患者,使用WHO推荐的控制结核病的方案,实施DOTS能获得结核病治疗的高治愈率,高治愈率可以有效预防MDR-TB的发生。由于国家资源有限,应将财力集中保障所有新发病例得到治疗。

严格依照WHO制定的耐药结核病规划管理指南,制定正确的耐药结核控制规划,并将之完全整合到国家结核病控制规划中,同时各级相关卫生机构要在实际工作中严格遵从规划[11]。政府承诺保证资金和设备投入,技术和人员培训等方面,建立结核病防治工作的可持续发展的机制,加强市结核病专科医院实验室能力建设,普及药物敏感试验,逐步推广快速药敏试验。建立统一的耐药检测操作规范和标准,提高检测效率。

对于耐多药肺结核患者,在传染期应给予隔离治疗。可根据当地医疗资源的条件和患者意愿,采取多种方式隔离,以避免传染他人。隔离期间,结防机构和医疗机构应当做好患者治疗管理和不良反应监测和处理的工作,同时还应该开展针对患者的健康教育和心理辅导工作,提高患者的依从性。对于经济困难的患者,应免除耐多药肺结核患者的痰涂片检查、痰培养以及药物敏感性检测等检查费用、一线和二线抗结核治疗药品费用、抗结核药物引起的药物不良反应治疗所需辅助药物费用、住院费用。

加强对抗结核药物的归口管理,不滥用抗结核药物,建立和推荐标准化的耐多药结核病诊疗规范,规范专科医院对耐多药肺结核患者的治疗。如果采用标准的国家化疗方案以及良好、规则的治疗方案和管理措施,耐多药现象是可以控制的。

1 任世明,任利平,程亮.耐多药结核病产生原因及防治对策.疾病监测与控制,2009,3:253-255.

2 Cardo EM.MultiPle drug resistance:a threat for tubereulosis control.Rev Panam Salud Publiea,2004,16:68.

3 World Health Organization.The Global MDR-TB&XDR-TB Response Plan 2007-2008.WHO,2007.

4 Wbrld Health Organization.Anti-tuberculosis drug resistance in the world (fourth global report).The WHO/IUATLD global project on anti-tubereulosis drug resistanee surveillance,2002-2007.Geneva:WHO,2008.

5 端木宏谨.耐药结核病的流行和监测.中华结核和呼吸杂志,2006,8:509-511.

6 中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007~2008年).北京:人民卫生出版社,2010.48-49.

7 梅建,薛桢,沈鑫,等.原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因.中华结核和呼吸杂志,2006,29:75-78.

8 王撷秀.耐多药结核病的预防.中华结核和呼吸杂志,2006,29:511-513.

9 王陇德主编.结核病防治.第1版.北京:中国协和医科大学出版社,2004.299-300.

10 么鸿雁.影响耐多药结核因素的研究现状及其思考.华中医学杂志,2005,29:311-312.

11 甄延城,耿红,王银发,等.耐药结核病的防治现状及对策研究.中国卫生事业管理,2009,5:713-714.

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