后腹腔镜切除肾上腺肿物42例临床体会

郭志全 高慧林 杨志平

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院泌尿外科 内蒙古 巴彦淖尔 015000)

自Gagner等报告首先应用腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术在国内外得到了广泛的开展和运用，具有手术时间短、创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，成为肾上腺肿瘤切除的金标准[1]。我院2008年1月～2011年1月应用后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤42例，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者42例，男20例，女22例。年龄30～70岁，左侧18例，右侧24例。术前根据临床症状、实验室检查及影像学检查证实肾上腺占位病变。其中肾上腺皮质腺瘤19例，皮质癌1例，肾上腺嗜铬细胞8例，非功能性肾上腺肿瘤10例，肾上腺囊肿4例。均为单侧。CT示:病变直径2.0～5.0cm，术前常规检查心、肾、肺功能等，均无明显手术禁忌证。原发性醛固酮增多症患者，术前给予安体舒通等纠正低血钾及降压治疗;其余患者术前给予酚苄明等进行降压、扩容治疗，直到血压正常或接近正常2周以后安排手术，其中考虑皮质醇症患者手术前日开始补充皮质激素。

1.2 手术方法 气管插管全麻，健侧卧位。于腋后线第十二肋缘下切开皮肤2cm，止血钳钝性分开各肌层及腰背筋膜，示指伸入腹膜后间隙，分离出一个较大的腔，插入自制气囊扩张器，充气600mL，3分钟后放出。示指引导下分别于腋中线髂嵴上方1cm及腋前线肋缘下切口，分别置入12、5mmTrocar，腋后线切口置入12mmTrocar，缝闭切口，充气至压力为1.60 ～1.87kPa，分别置入监视镜及操作器械。仔细辨认腰大肌、腹膜、肾周筋膜等，在肾脏背侧沿肾周筋膜与腰大肌之间间隙游离，向上游离至膈下，打开肾周筋膜，找到肾上极，在肾上极的内侧缘的脂肪组织找到金黄色的肾上腺及占位病变，分离肾上腺及肿瘤时，肾上腺中央静脉及膈上动脉可用13mmHem－o－lok夹闭，其余血管用钛夹或电钳电凝切断。仔细检查创面，彻底电凝止血，将切除肿瘤装入自制标本袋中，从腋后线切口取出。取出标本后，放置引流管，缝合切口。

2 结果

42例手术均获成功，手术时间60～250分钟，平均80分钟，术中出血30～300mL，平均100mL。术后住院时间7～10天。术中术后无出血、感染、腹腔脏器损伤、肾上腺危象等并发症发生。术后病理除1例诊断为肾上腺皮质癌，其余与术前诊断相符。术后随访，患者血压、血钾、体形均恢复正常。患者能正常生活和工作。

3 讨论

传统的肾上腺手术是泌尿科高风险、高难度的手术。肾上腺肿瘤因其特殊解剖位置，靠近血管主干、膈肌，手术难度大。传统的手术切口均难以良好地暴露手术区域，后腹腔镜技术的临床运用及手术日趋成熟给泌尿外科肾上腺肿瘤治疗带来极大方便，后腹腔镜肾上腺手术具有解剖层次清晰、损伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点，基本可以替代开放性手术治疗肾上腺占位病变。

3.1 寻找肾上腺及病变部位 手术路径取后腹腔路径手术更易，后腹腔解剖标志虽不如经腹腔径路明确，但具有分离组织少，不干扰腹腔，局部细微结构清晰等优点，易于泌尿外科医师掌握。本组病例全部经后腹腔术式顺利完成。找到肾上腺的关键是非常熟悉后腹腔的镜下解剖，认清腰大肌、肾脂肪囊、肾上极、膈肌。如按张旭[2]所述，分清后腹腔的三个层次，更利于手术的完成。我们的经验是先找到肾周筋膜，切开肾脂肪囊，沿肾实质的表面找到肾上极，可在肾上极内侧的脂肪中寻找肾上腺。

3.2 肾上腺及肿瘤分离 找到肾上腺后，在腺体或瘤体表面保留部分结缔组织大部分向上轻轻提起，保持一定的张力，钝性、锐性相结合分离，若遇到肾上腺动脉分支和肾上腺中央静脉需切断，可用电凝或钛夹夹闭、切断。大血管可用Hem－o－lock夹闭。分离瘤体时注意血压波动。

3.3 肾上腺血管的处理 在操作过程中，注意保护膈下动脉和肾上腺中央静脉。膈下动脉可用Hem－o－lock夹闭，并可作为肾上腺牵引器[3]，便于肾上腺及瘤体的分离。肾上腺中央静脉易损伤并引起大出血，尤其右侧较短且汇入下腔静脉，处理时特别谨慎。

3.4 特殊情况处理 ①腹膜损伤:腹膜损伤影响后腹腔操作空间，可剪开腹膜破口以增加后腹腔空间或用钛夹夹闭腹膜。②下腔静脉损伤:下腔静脉如破裂，可先用小纱块压迫止血，吸引器吸尽出血后，用钛夹斜行夹闭血管破口。③对较大的肾上腺肿瘤＞6cm的肿瘤，大多为恶性肿瘤，肿瘤表面血运丰富，与周围组织粘连，不易切除，建议行经腹腔肾上腺开放手术。④肥胖患者:肥胖患者后腹膜脂肪较多，寻找及暴露肾上腺困难，建议先将脂肪向下方游离或清除脂肪，以便后续操作。

本组42例手术均采用后腹腔途径，效果满意，手术创伤小、术中出血少、住院时间短、并发症少、康复快等，各方面均优于开放手术。后腹腔镜手术已成为治疗肾上腺占位病变的首选方法。

[1]梅 骅，陈凌武，高 新，等.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社，2008.862 －874

[2]张 旭，傅 斌，郎 斌，等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(1):5

[3]张 华.后腹腔镜技术治疗肾上腺肿物22例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4(3):31