2例重度前列腺增生伴膀胱多发性结石患者的治疗

裴顺祥 杜昆山 赵国亮 张晓蕾 龚 强 古丽娜

(解放军第255医院泌尿外科 河北唐山 063000)

男性尿道长，如伴重度前列腺增生，造成下尿路梗阻，易诱发膀胱多发性结石［1］。患者在进行性排尿困难的基础上又出现尿痛、尿血及突发尿潴留，严重影响了患者的生活质量。2010年我院收治2例重度前列腺增生伴膀胱多发性结石患者，采用耻骨上膀胱小切口取石术结合应用英国佳乐(GYRUS)等离子电切镜行经尿道前列腺切除术，结果报告如下。

1 临床资料

例1:患者，83岁。主因进行性排尿困难10年，加重1个月余，于2010年4月20日入院。入院后彩超提示:前列腺增生(约6cm×7cm)大小，膀胱多发性结石。并进一步行CT检查提示:①前列腺增生、钙化;②膀胱多发结石;③膀胱右侧壁局限性增厚性质待查。术前行 PSA检查提示:PSA 4．82ng/mL，fpsa 1．33ng/mL，较正常值稍高。胸部正位X线检查结果提示:①两肺未见活动性病变;②主动脉迂曲、硬化。心电图结果回报:心率60次/min，窦性心动过缓，心电轴无偏移，不正常心电图，完全性右束支传导阻滞。各项术前化验检查正常。25日在腰硬联合麻醉下行膀胱小切口切开取石+经尿道前列腺等离子电切术。术中取出28块花生米大小结石。术后病理回报:前列腺增生。术后3天拔除耻骨后引流管，术后7天拔除膀胱造瘘管，术后10天造瘘管口愈合，拔除尿管后，患者自行排尿通畅，治愈出院。3个月及1年后复查泌尿系彩超未见异常，患者排尿通畅，感觉良好。

例2，患者，77岁。主因进行性排尿困难5年余，急性尿潴留3天，于2010年8月5日入院。入院前多次发生急性尿潴留，并出现肉眼血尿。给予留置导尿及静滴抗生素对症治疗后好转。入院查尿常规检查提示:隐血()，蛋白()，白细胞()。镜检:白细胞6～10个/HP，红细胞满视野/HP。泌尿系彩超结果:①前列腺增生(约7cm×7cm)大小;②膀胱多发性结石。前列腺CT检查提示:前列腺增生肥大，膀胱多发性结石。PSA 检查提示:PSA 1．91ng/mL，fpsa 0．44 ng/mL。心电图结果回报:窦性心律，心率94次/min，T波低平，异常心电图。进一步行心脏彩超检查提示:①主动脉硬化伴瓣钙化;②左室舒张功能减低;③主动脉瓣、二尖瓣返流(轻度)。11日在腰硬联合麻醉下行膀胱小切口切开取石+经尿道前列腺等离子电切术。术中取出30块花生米大小结石。术后病理回报:前列腺增生伴局灶慢性炎症，组织细胞增生。术后3天拔除耻骨后引流管，术后7天拔除膀胱造瘘管，术后10天造瘘管口愈合，拔除尿管后，患者自行排尿通畅，治愈出院。3个月及半年后复查泌尿系彩超未见异常，患者排尿通畅，感觉良好。

2 方法

采用腰硬联合麻醉，取平卧位。术前通过彩超及CT检查，了解膀胱内部情况，观察前列腺增生大小及结石的大小及数目，了解膀胱内有无肿瘤及憩室。取耻骨上正中切口作一约4cm小切口行膀胱取石，放置耻骨后引流管及膀胱造瘘管，暂夹闭膀胱造瘘管。改膀胱截石位。采用英国佳乐(GYRUS)等离子电切镜，生理盐水作为工作介质和冲洗液在电视监视下，经尿道缓慢插入F27号电切镜，观察尿道、前列腺、膀胱，双侧输尿管开口情况。采用分隔切除法，辨认切除范围的上界膀胱三角区及下界精阜，将等离子前列腺电切环于6点处切出纵行标志沟，定切除止点，达到外科包膜作为标志，于中叶及两侧叶之间切出纵沟隔离中叶，完全切除中叶，再于12点处切一纵沟达包膜，将腺体分隔两叶。分别从1点和11点处开始切除增生的两侧叶腺体，远端达膀胱颈，近端达精阜，最后于前列腺尖部进行修整性切除。以膀胱冲洗器冲洗膀胱并收集组织块，彻底止血。留置三腔气囊导尿管，生理盐水持续冲洗［2］。

3 讨论

前列腺增生症是老年男性的常见疾病，据报道前列腺增生合并膀胱结石的发病率可达10%［3］。对于该类患者，过去在进行开放性前列腺摘除术时仅需在手术时切开膀胱的同时取出结石即可。但开放性前列腺摘除术由于其手术创伤大、出血多、术后恢复慢，许多患者不能耐受，只能单纯切开膀胱取石或经尿道膀胱碎石，但术后由于前列腺增生依然存在，下尿路梗阻没有解除，仍容易再发膀胱结石［4］。

上述2例患者均为高龄患者，合并不同程度的心脏疾病，且重度前列腺增生伴膀胱多发性结石，结石数目较多，如行腔内碎石将明显延长手术时间。我们在腔内前列腺等离子电切术的基础上，采取经耻骨上小切口取石术具备以下优点:①对于治疗重度前列腺增生的高龄患者，虽然增加皮肤小切口(约4cm)，但具有手术时间短、出血少、水吸收少等优点。②该方法适用于膀胱多发性结石，尤其是数目特别多的患者，一次性取净结石，再行前列腺电切术，既解决尿路梗阻问题，又能有效地防止结石复发。③避免在腔内碎石过程中可能造成的周围毗邻器官的副损伤。

［1］吴阶平．泌尿外科［M］．济南:山东科学技术出版社，1993．625

［2］梅 骅．泌尿外科手术学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，1996．800 －805

［3］吴阶平．泌尿外科学［M］．济南:山东科学技术出版社，2006．1143－1154

［4］程全科，吴国英，王 凯．前列腺增生合并膀胱结石的腔内联合治疗［J］．实用医药杂志，2010，27(2):104