颅脑损伤昏迷患者气管切开术后鼻饲饮食的护理

赵 静 马富珍

(宁夏医科大学附属总医院神经外科 宁夏 银川 750004)

颅脑损伤患者尤其是重症颅脑损伤患者往往昏迷或不能经口进食，而其机体又处于高分解状态，能量消耗有所增加。此时肠外营养不能满足机体需要，需要安置胃管鼻饲食物及药物，以保证患者能摄入足够的营养，满足机体代谢的需要。我科2009年8月～2010年8月共收治颅脑损伤昏迷气管切开患者85例，均留置胃管进行鼻饲，护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例患者中，男51例，女34例，年龄16～76岁，平均39岁。弥漫性轴索损伤19例，重型脑挫裂伤23例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿28例，脑出血15例。入院时格拉斯(GCS)评分均≤8分。留置鼻饲管时间14～90天胃管。

1.2 方法

1.2.1 留置胃管的方法。患者平卧或颈下垫一软枕，保持头颈、躯干在同一水平线上。从一侧鼻孔胃管插入16～18cm，感阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1.0cm。操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后，辅助人员再将气管套管返回原位[1]。操作者继续插管至50～65cm处(常规长度增加5～10cm)，然后用胶布妥善固定。

1.2.2 鼻饲方法。采用注射器分次灌注法。2～3h灌注200～350mL，每日总量1500～2000mL或遵医嘱流质饮食。鼻饲液温度38～40℃，管饲后给10～20mL温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败、发酵或堵塞。每2次之间补充水150～300mL。

2 护理

2.1 腹泻护理 腹泻是最常见的并发症，主要与患者被动饮食及饮食的数量、质量、温度等有关。灌注速度过快、温度过低、食物污染都会引起腹泻。在鼻饲时要把握好温度及每次进食量、输入方式、速度等。鼻饲液温度一般为37～42℃，冷时加用恒温器控制温度，以保证肠内营养液所需的恒定温度。鼻饲量要循序渐进，使胃肠功能逐渐适应，从100～150mL开始，2h鼻饲1次，每次增加50～70mL，经2～4次，每次鼻饲量增加至250～400mL。每日进食量视病情而定，原则上应在1000～2000mL;鼻饲液要现配现用，或存放在4℃以下的冰箱内，24h内用完，防止营养液被细菌污染，容器每日煮沸灭菌后使用。如果患者发生腹泻时应记录粪便性质、排便次数和量，同时做好肛周皮肤的护理。

2.2 食物反流的护理 颅脑损伤气管切开的患者均有鼻饲误吸的危险，咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置，增加误吸可能性。护理时应从以下几方面进行:①鼻饲前将气管内痰液及口鼻分泌物吸净，在鼻饲中及鼻饲后30min尽量不进行吸痰操作，避免引起呕吐，防止胃内容物反流。②昏迷患者咳嗽及吞咽反射消失或严重减弱。因此，插胃管要防止误入呼吸道。常规插入长度是45～55cm，目前常用的硅胶胃管最末端侧孔距顶端8cm，若按常规插入，此孔位于食管内，易发生反流，应延长插入8～10cm。胃管插入55～65cm时，前端达空肠，可以明显降低反流率[2]。③保持正确体位，床头抬高≥30°、半卧位是减少反流的最佳体位[3]。意识障碍患者抬高床头30°～40°，也可减少痰液蓄积。鼻饲后应保持床头抬高30～60min，以利于食物消化和胃排空，防止体位过低导致食物逆流。为预防压疮，重症患者翻身叩背应在鼻饲前30min进行，以避免反流误吸。④一旦发现气管内少量反流，以生理盐水反复冲洗，每次注入气套管内5～10mL，2～3min后吸出，以清洗气管内异物，刺激患者咳嗽，咯出深部异物。无咳嗽反应者，应多次冲洗、及时吸净。患者一旦出现大量反流误吸，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内异物，并抽尽胃内容物。

2.3 应激性溃疡的观察及处理 因颅脑损伤(特别是昏迷)气管切开患者留置胃管时间长，再加上该类常因丘脑下部、脑干损伤，植物神经功能障碍，胃肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡，引起消化道出血，严重者出现血压下降、休克。所以应密切观察胃液的颜色，如出现血性或褐色胃液应停止鼻饲。按医嘱注入止血药，如去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、洛塞克等药物，直到胃液转为正常颜色才能鼻饲流质。另外还应观察患者大便的颜色，有异常及时报告医生。

2.4 胃潴留 颅脑损伤昏迷气管切开的患者均有不同程度缺氧，胃肠黏膜也会出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，使胃肠蠕动减慢，灌注的营养液潴留于胃肠内。在每次灌注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量＞100mL，提示有胃潴留，需延长灌注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵等，促进胃排空。通过对鼻饲的有效干预，增加了患者的抗病能力，没有出现营养不良的表现，同时减少了鼻饲时腹泻、食物反流，以及消化道出血和胃潴留的发生率，又给患者带来必需的营养要素，是目前气管切开昏迷患者吸取营养最经济有效而又安全的方法。

[1]沈发凤.新型胃管的临床应用与观察[J].现代护理，2002，8(8):616

[2]林建萍，李 琦.神经外科气管切开病人食道反流的观察与护理[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(10):474

[3]史俊平.人工气道机械通气的护理体会[J].临床肺科杂志，2008，13(8):1097