内镜下治疗急性梗阻性化脓性胆管炎46例

翟东升

湖北民族学院附属医院普外科（湖北恩施 445000）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstruction suppurative cholangitis，AOSC)是临床常见的急腹症，起病急，进展快，死亡率高。临床表现具有一般胆道感染的Charcot三联症外，还可以出现休克，神经中枢系统受到抑制表现。患者一旦入院即需要急诊手术胆道引流，常规开放手术胆道引流死亡率高达30%～50%，而保守治疗死亡率更高。近年来随着临床上内镜下操作水平不断提高，内镜技术在胆胰疾病诊治中的作用日益得到重视。急诊内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST)以及取石术已逐渐成为治疗AOSC的首选。我科自2002年1月至2010年9月，采用急诊内镜下治疗AOSC患者46例，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组46例，其中男31例，女15例，年龄26～71岁。病因为胆总管结石38例，胆管肿瘤4例，胆道蛔虫3例，肝吸虫1例。既往有胆囊切除史13例，胆管切开取石手术史11例，胆管切开取蛔虫手术史1例。合并高血压病7例，糖尿病6例，既往有胰腺炎病史两例。胆汁培养结果阳性21例。

1.2 方法 采用Olympus JF－240十二指肠镜及置管、切开、取石组件。内镜术前均给予静脉滴注抗生素、维持水电解质平衡及支持对症等综合治疗。常规检查血常规、肿瘤标志物、输血前全套、上腹部B超及CT等检查，对患者病情作出初步评估并制定内镜操作方案，签字告知病情并经患者及家属同意后，于患者入院后6～24 h内行内镜治疗。术前均常规肌注丁溴东莨菪碱20 mg，咪唑安定5 mg或苯巴比妥100 mg，哌替啶50 mg，并予心电监护等。轻柔进镜，进入十二指肠降部后，调整位置，注意观察十二指肠乳头及开口形态，采用乳头切开刀辅助导丝插管技术，力求选择性胆管插管，当导丝插入胆管后，及时将乳头切开刀跟进并抽胆汁行培养，继续抽出胆汁及降低胆道压力，如果术中发现胆汁粘稠则行胆道低压冲洗。根据患者乳头开口情况，结合导致梗阻病因分别选择EST切开取石、ENBD、塑料胆道支架植入（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)、胆道蛔虫或肝吸虫取出。其中24例行网篮取石，11例结石嵌顿行EST乳头切开取石，3例术中造影发现胆管内多发结石无法取尽，直接行置入ENBD管引流等待再次手术。3例高龄患者先行ERBD。3例胆道蛔虫和1例胆道肝吸虫患者行虫体取出术。术后给予补液、抗感染、鼻胆管冲洗，5～7 d鼻胆管造影复查。术后出现胰腺炎3例，经CT证实为急性水肿性胰腺炎，经保守治疗治愈。

2 结果

46例AOSC患者经急诊内镜治疗全部治愈。内镜治疗术后腹痛缓解，体温恢复正常，血压回升，1～5 d后黄疸消退，症状得到控制。胆汁培养阳性根据药敏试验结果，选用抗生素治疗。38例胆总管结石中，3例胆管多发结石在病情稳定后行胆道切开取石。合并胆囊结石11例在内镜治疗术后1～3周内行腹腔镜胆囊切除术。

3 讨论

AOSC发病之迅猛、死亡率之高在胆道外科中首屈一指。其手术方法和手术时机的选择应根据医院的条件、手术者的经验、病人的情况来综合决定。急性梗阻性化脓性胆管炎一旦发生，应采取积极的抢救措施，在抗休克、抗感染的同时尽早设法解除梗阻，引流胆汁，降低胆压常规急救措施包括抗休克，迅速纠正有效循环血量，改善微循环，补充血容量，纠正酸中毒及水电解质紊乱。抗感染选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，近年来临床较多使用头孢类广谱抗生素，对肾功能损害较少。控制厌氧菌混合感染以甲硝唑首选。应用糖皮质激素改善应激能力，缓解毒血症，减少内毒素对重要脏器的损害。无论是内镜还是外科开腹手术，AOSC治疗的关键是尽可能要在抢救生命为原则的前提下充分引流胆道，解除胆管梗阻，降低胆管内压。既往以手术胆道引流为主，但急诊手术风险较大，并发症发生率较高。在内镜技术不断发展的今天，内镜下做ENBD或同时施行EST治疗AOSC成功率不断提高。与传统外科手术相比，内镜治疗的优势已经愈来愈受到外科医师的共同认可。急诊内镜下做ENBD或同时施行EST治疗常见适应证主要有胆管结石嵌顿、急性梗阻化脓性胆管炎、胆道蛔虫、急性胆源性胰腺炎等。在内镜治疗前应该有影像学检查资料便于和患者及家属沟通病情。十二指肠镜治疗中最常见的并发症是出血、急性胰腺炎、肠穿孔等近期并发症，可能会导致严重后果。其远期并发症如EST后乳头狭窄、返流等有待在临床上进一步总结。

在ENBD手术过程中，沿着金属导丝插入引流管提高选择性插管的成功率。引流管顶端最好深达肝管内3～5cm，但也不能过深。引流管放置好后可以立即行回抽胆管内胆汁减压，如果胆汁粘稠可以行低压冲洗后再抽吸。术后定期冲洗引流管，以保持胆管梗阻远端引流通畅［1］。ERBD的口径较ENBD粗，但是不能在术后冲洗管道，容易堵管，如堵管后需再次取出，一般对胆管肿瘤不能行手术者应用较多。在乳头狭窄或结石嵌顿不能顺利插管时大多用EST切开，EST成功的关键是将切开刀插入胆总管足够的深度、掌握切开的方向、合适的高频电强度和类型以及放电时间。如果操作者在切开过程中觉得危险过大，应该放弃，选择其它相对安全的方法。因为病情的原因，急诊ERCP要求插管，切开、取石和插入引流管等程序尽可能在较短的时间内迅速完成，必须快速有效的解除梗阻，减轻胆管内压力，缓解患者的临床症状，长时间的操作可能会延误病情增加风险。十二指肠镜下胆总管取石其实是比较困难的操作，不仅需要操作者有丰富的内镜操作经验，而且作为助手也要有较多内镜操作经验才能配合完成取石过程，一般在开展十二指肠镜早期阶段行此类操作要慎重，要在能够熟练操作十二指肠镜医生指导下开展。对于胆总管内多发结石，一般不要求一次取尽结石，只要恢复胆汁引流通畅即可，对多发结石未取尽者一般需要ENBD，残余结石可待下次取出。

相对于急诊开放手术而言，内镜技术对AOSC患者的创伤较小。急性化脓性胆管炎患者与其自身严重的并发症之间可以相互影响［2］，导致病情更加复杂多变，更多的临床医生在面对AOSC患者时面临两难选择，急诊开放手术死亡风险大，而不进行手术其死亡率更高，所以更多医生选择内镜治疗。内镜下治疗并发症最常见是急性胰腺炎［3］，本组病例中出现3例术后急性胰腺炎经鼻胃管胃肠减压、注射生长抑素保守治疗治愈。本组病例结果证实急诊内镜下治疗AOSC患者安全可靠，结合不同的插管技术可以保证很高的插管成功率达到满意的治疗效果［4－5］。

［1］邓登豪，左红梅，王加风，等.不同术式治疗性ERCP在抢救急性梗阻性化脓性胆管炎中的作用研究［J］.临床急诊杂志，2008，9（2):71－73.

［2］宋光，史立军，马志斌，等.急诊内镜下EST并ENBD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎［J］.现代生物学进展，2008，8（1):98－99.

［3］苏秉忠，陈平，于金华，等.胆总管结石内镜和手术治疗效果评价［J］.内蒙古医学杂志，2008，40（8):915－917.

［4］刘山，许进，何咏林，等.EST治疗胆总管良性病变327例分析［J］.华西医学2008，23（3):483－484.

［5］马洪，肖丽达，古琳若，等.超声引导在急性化脓性胆管炎内镜治疗中的应用研究［J］.中国超声医学杂志，2007，23（7):519－521.